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医疗文书内涵质量的现状与提升策略

发布时间：2021-02-11 21:45:15

　　【关键词】医疗文书内涵质量

　　医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证。在医疗事故或医疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的证据。医疗文书常见的内涵质量缺陷包括：年龄与实际不符、临时医嘱多、字迹不清或涂改、诊断缺乏客观性、主观性描述过多、医疗措施无执行或是无记录有执行、内容过于局限、与实际的病情不符合、医生书写的病历记录与医疗文书记录相矛盾。

　　1 影响医疗文书内涵质量的主要原因

　　1.1 自身素质及业务能力在治疗过程中，医生采用传统保守治疗的程序，只是对患者进行生理、社会文化等情况登记，不是对患者心理的疾病状况，进行归纳、整理，患者不能客观、真实、准确、及时、完整地提供资料，医生只是凭主观判断进行治疗患者。所以说，医生的自身素质及业务能力很重要。

　　1.2 实践经验医生诊治和治疗的积累是一个漫长、连续性过程，只有通过大量的临床实践经验，才能不断提高自身素质和业务能力，书写病历文书的内涵质量才能不断提升。分析我院医生不在同一科室的书写病历也不相同，调查表明，疗养科的医生更为全面、详实记录患者整个治疗过程，而辅临科的医生去疗养科临时帮忙，书写医疗文书就不如疗养科的医生好，这主要是辅临科的医生长期不接触患者，没有实践经验。

　　1.3 书写文书态度在繁琐的治疗过程中，医生要有严谨的工作作风和认真态度，才能写好文书，确保患者的健康。目前医生缺编，人员少、任务重，许多医生较烦躁，心理承受度不够，对患者的治疗不用心，医疗文书书写不规范。

　　1.4 锐意进取精神医生自身各方面能力的提高，离不开锐意进取、兢兢业业的学习精神。少部分医生到工作岗位之后就高枕无忧了，认为不需要再学专业理论，不需要再充电。学习是永无止境，“学海无涯”，每个人走上工作岗位后，面临的工作很重、很多，只有对业务、学习充满热情、激情和对事业不懈的奋斗，才能拓宽自己的知识面，提高各方面的能力，不断提高医疗质量，才能写好医疗文书。

　　1.5 总结工作经验医疗文书是医生对患者的病情观察和实施治疗过程的原始记录，它体现患者在治疗中病情变化、心理反应、治疗的效果和康复情况，医生要善于总结经验，不断积累经验，提高治愈率和提升医疗文书的内涵质量。

　　1.6 科室管理力度[1] 医疗文书质量在一定程度上反映科室管理水平的高低，特别是科主任的管理能力。科主任不但会写医疗文书，而且又是通晓医疗业务管理的行家，懂得对医生管理的知识和技巧。为此，我院特举办科主任培训班，并采取经常外出参观和到兄弟疗养院学习、取经等方法，提高科主任的综合水平。通过采用这种办法，收到了一定的效果，使疗养院科主任的业务、管理水平和书写医疗文书的能力上了一个台阶。

　　1.7 人才梯队和学科建设医疗人才梯队与学科建设同步与否，是衡量疗养院核心竞争力强弱的重要标志，也会影响医疗文书的质量。院里要积极培养专业人才，不断提高疗养院医生的治疗水平，开展科研工作。为壮大医生队伍注入新生血液，积极制定学科建设目标与方案。