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医疗文书轻视不得

发布时间：2019-08-08 10:20:15

　　近年来，医疗纠纷越来越多。在一定程度上，许多问题的发生源

　　于疾病的正常转归，或是手术的正常并发症，但是，却仍然演变为纠

　　纷。

　　作为一个普通外科医生，近年来遇到多起医疗纠纷。我感到，我

　　们临床医生的法律意识比较淡薄，具体表现在最能作为证据的医疗文

　　书书写不全面，甚至混乱，从而造成在为自己辩护过程中的被动。

　　临床医生必须按照《医疗机构管理条例》、《医疗护理操作常规》

　　以及《执业医师法》等，来完成各种医疗文书的书写。对新入院患者，

　　应在24小时内完成入院记录，急诊、重危患者应当及时完成首次病程

　　记录。在工作中，临床医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及

　　时检查新入院的病人。这时，值班医生或主治医生应及时看病人，下

　　达治疗医嘱。若是急诊病人住院，首次病程记录更应该及时完成，而

　　且应该写明病史采集的时间、首次病程记录书写的时间。这不仅是一

　　个责任心问题，更是一个法律问题。如果一个重要的病史没有被及时

　　记录，一个重要的体征没有写在病历内，或者书写病历的时间有误，

　　这些都会引致纠纷。如一个上消化道溃疡穿孔的病人急诊收入某医院，

　　值班医生及时完成了病历书写和术前谈话。在请病人家属签字时，其

　　家属犹豫了，要求与家里有关人员商量后再说。4个小时后，病人家

　　属才在病历上签字，同意手术。结果手术时间延迟，不能行胃大部切

　　除术。手术后，手术医生详细向病人家属讲解了手术的方式和不能行

　　胃大部切除的原因。术后第二天，病人家属即向医院投诉———临床

　　医生“故意拖延”开始手术的时间，使病人没有得到及时、有效的治

　　疗。幸好，该住院医生在病历中及时写明了病人入院的时间、完成术

　　前谈话书写时的时间、请病人家属签字的时间以及病人家属最后在病

　　历上签字的时间。如果当时该住院医生没有注意到这一点，其后果是

　　可想而知的。

　　在病历中，要如实反映病人的症状和体征，结合辅助检查，作出

　　诊断，提出治疗原则;一时难以诊断清楚的，要说明为什么;提出的

　　治疗原则，必须同病人的症状、体征和诊断相吻合。例如，一实习医

　　生对一个消化道溃疡穿孔病人的主要体征是这样记录的：“患者表情

　　痛苦，全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹部X线透视示，

　　双侧膈下可见游离气体。诊断：上消化道溃疡穿孔。治疗：保守治疗。

　　”而实际上是，患者一般情况尚好，中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧

　　张，肠鸣音正常，腹部X线透视示，左膈下有少量游离气体。经保守

　　治疗5天后，病人出院。从实习生写的病历来看，该治疗原则有根本

　　性错误，病人若表现为全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失，腹

　　部X线透视又见双侧膈下游离气体，就必须立即手术。但是病历上却

　　是“保守治疗”，一旦发生意外，患方用这份病历作为依据，对治疗

　　医生投诉，其后果是可以想像的。

　　及时完成病程记录，包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别

　　诊断、治疗过程和效果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病情的

　　分析及诊疗意见。一般患者2～3天一次，慢性病人5～7天一次，写阶

　　段小结;重危患者、大手术后患者的病情应当及时记录，即使情况特

　　殊，仍要每日记录。这些都是《医疗护理操作常规》中明确规定的，

　　但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这一点。对病情变化和相应

　　的治疗措施，都没有及时记录在病历上。有一个晚期肿瘤病人的家属

　　有记日记的习惯，在他的家人住院期间，他记录了每位医生、护士每

　　日查房的时间，医生、护士说过的每一句话，每天用的全部药品，以

　　及病人出现任何情况时，医生、护士所做的全部工作。而临床医生和

　　护士却没有注意到这一点，也没有及时记录病人的病情变化。后来病

　　人死了，病人家属就以日记作为投诉医生、护士的证据，而临床医生

　　却拿不出相应的证据，造成被动。

　　在《医疗机构管理条例》中规定：医疗机构施行手术、特殊检查

　　或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人

　　同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并

　　签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特

　　殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人

　　或者被授权负责人员的批准后实施。一经患方有关人员签字的文书，

　　就相当于医生和病人之间签订了某种合同，因此任何人不得擅自修改。

　　若需修改，或增加内容，必须向上级医师汇报，并让患方有关人员再

　　次签字。一住院医生就胃癌手术同病人家属谈话，其中谈到当术中发

　　现脾门部有肿瘤转移时，将切除脾脏。但是在记录中，没有写明。手

　　术中发现，胃癌转移，脾门部受侵犯，手术切除脾脏。该医生手术后

　　在未通知病人家属的情况下，在术前谈话中增加了“手术可能切除脾

　　脏”几个字。后来病人因全身衰竭和严重感染死亡，病人家属就以手

　　术医生“擅自”切除脾脏、修改病历为由，向医院投诉，要求追究手

　　术医生的法律责任。