严彬诉得胜镇卫生院等预防接种异常反应后医疗错误损害赔偿案

　　原告：严彬，男，生于1988年10月4日。

　　法定代理人：胡祥群，女。

　　被告：泸县得胜镇卫生院。

　　被告：刁正碧，男，泸县得胜镇玉伏村个体医生。

　　1994年8月20日，被告泸县得胜镇卫生院（以下简称得胜镇卫生院）向被告刁正碧发放了预防接种儿童疫苗药物。刁正碧于同日通知原告严彬接受预防接种。次日，严彬在其父严维春（已故）带领下，到刁正碧处接受预防接种。刁正碧用同一棉球消毒后，用同一针管在严彬臂部和右臀部各注射一针疫苗针药，并让严彬服用糖丸一粒，未向严维春告知接种后的注意事项。同年10月上旬，严维春发现严彬被注射臀部部位有一茶杯大小的红肿硬块，即将严彬带到刁正碧处诊疗，并告知是预防接种后的反应。刁认为系一般反应，遂采用膏药为严彬贴敷治疗。2个月后，肿块未见消除，反而变大。同年12月底，严彬去得胜镇卫生院治疗，其父告知医生肿块系预防接种后的反应。但治疗2个月仍未见效，该院杜琴医生将严彬脓肿部切开，引流出桃花脓液约300ml，未诊断病因即为严彬换药治疗。严彬在得胜镇卫生院产生医疗费81.9元。严彬的父亲严维春向得胜镇卫生院分管卫生防疫工作的胡明荣医生反映，严彬脓肿系预防接种后发生，要求处理。胡通知刁正碧调查了解情况后，主持严、刁二人进行调解，达成各自承担50％的医疗费和刁正碧继续为严彬医治的口头协议。两个月后，严彬动手术处的切口仍未愈合。严维春将严彬转本村个体乡村医生晏绍北医治1月，未见好转，再转得胜镇卫生院间隙性诊疗2月余（未有诊疗记录）未治愈。该院建议严彬转泸县福集中心卫生院治疗。1995年6月11日，泸县福集中心卫生院对严彬施行“右侧臀部脓肿慢性窦道切除术”，术后住院12天，切口基本愈合出院，产生医疗费443元。出院诊断：右臀脓肿愈合后形成慢性窦道。1995年9月，严彬开始出现间隙性发热。10月，出现下午高热，体温高达40度不退，并伴有右腿疼痛。10月17日，严彬到泸州医学院附属医疗就诊，门诊以“败血症”收入儿科住院治疗。12月11日以“右侧化脓性髋关节炎、败血症”转骨科治疗，12日晚进行手术引流，治疗中发现低位性肠瘘。1996年1月2日转该院儿外科住院治疗。同月4日，严彬之父未经泸州医学院附属医院同意，自行将严彬转到泸县人民医院外科住院治疗。泸州医学院附属医院为严彬补办的出院诊断为：1.脓毒性败血症；2.左胸腔积液；3.右髂窝脓肿，由病原菌从右臀部注射部位化脓感染灶入血后大量繁殖并产生毒素所引起。严彬在该院产生医疗费9390.87元。从1996年1月4日至同年5月7日，严彬在泸县人民医院共住院治疗123天。该院起初仍按脓毒败血症治疗，经二次会诊后决定进行剖腹探查，发现后腹膜粟粒样结节，并发现长期不愈的瘘口深达右脊柱旁经骶前达盆腔即骶骨前，经抗结核治疗，切口愈合后出院。泸县人民医院诊断：严彬患右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿。严彬在泸县人民医院产生医疗费19435元。严彬先后共住院治疗210天，发生医疗费29886.89元、护理费1728元、交通费263.70元、住院伙食及营养补助费1080元，共计32958.59元。

　　原告严彬为上述医疗等费用的负担，起诉称：被告得胜镇卫生院委托个体乡村医生刁正碧给其打预防针，发生预防接种异常反应，后又错误诊疗，给其造成人身损害。、误工、护理等费，承担诉讼费用。

　　被告得胜镇卫生院答辩称：我院发放疫苗给个体乡村医生刁正碧为适龄儿童预防接种，是合法行为。刁正碧的业务和经费都是自行负责，即使打预防针发生异常反应或事故，也与我院无关。我院为原告切脓引流及医治切口没有过错，不应承担赔偿责任。。

　　被告刁正碧答辩称：原告所诉我为其打预防针引起感染，并错误诊断医疗不是事实。原告的病变是其法定监护人未及时采取治疗措施所致，与我无关。。

，应原告严彬的申请，先予执行由得胜镇卫生院给付1000元、刁正碧给付2600元于严彬，。1996年11月15日，，结论为：严彬患盆腹腔结核病的诊断成立，严彬腹腔的粟粒样结核为继发性结核；系打预防接种针时消毒不严，引起注射处感染化脓，身体抵抗力免疫力降低，继发结核产生发展变化以致恶变。

　　同时查明：刁正碧自60年代开始以大队赤脚医生名义行医，参加过必要的培训和乡村医生考试，成绩合格。1993年11月，得胜镇卫生院招聘刁正碧为玉伏村卫生防疫医生，明确行政上受村、镇领导，业务上受镇卫生院防保科领导，负责本辖区内计划免疫、卫生监测、疫情报告等项工作。

：原告按计划免疫要求，到被告刁正碧处接受注射儿童疫苗药物不为过，其右髂窝及盆腔TB结核性脓肿造成的人身损害，与严彬自身带有结核菌以及严彬的法定监护人未及时采取治疗措施有关，严彬的法定监护人应承担一定责任。被告刁正碧作为个体乡村医生行医，应对其医疗行为承担责任。刁正碧在为严彬打预防接种针时，违反医院感染管理有关规定，消毒不严，引起注射部位感染、化脓，继发严彬的结核发展变化；治疗阶段，采取错误的医治措施，至严彬病情恶化，是为过错，应对严彬的医疗损害赔偿承担一定责任。被告得胜镇卫生院在为严彬治疗注射部位感染化脓时，未查清病因即行切脓引流手术，属错误诊治，造成严彬身体抵抗力和免疫力降低，继发结核产生恶变，是为过错，应承担一定责任；同时，得胜镇卫生院招聘刁正碧为乡村卫生防疫医生，应对刁正碧预防接种和医疗损害行为后果承担相应的法律责任。据此，、第一百三十三条、第一百三十四条第一款第（七）项的规定，作出如下判决：

　　原告严彬发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助及营养补助等费共计32958.59元，由被告刁正碧赔偿9888元，其已偿付2600元，尚欠7288元；被告得胜镇卫生院赔偿9888元，其已偿付1000元，尚欠8888元，限两被告在判决生效后二十日内付清。

　　得胜镇卫生院不服一审判决，，诉称：严彬患右髂窝及盆腔（TB）结核性脓肿与打接种预防针无关。TB（结核）是严彬自身存在，自身引起病变，打不打预防接种针都要治疗，都会引起病变，所以不能与打预防接种针联系在一起。，是不科学的，不能用作定案证据。刁正碧当乡村医生，是玉伏村推荐，得胜镇人民政府批准，泸县卫生局认可的，与上诉人无关。上诉人代泸县卫生防疫站发放疫苗给刁正碧，其预防接种的权利义务、法律后果均与上诉人无关。，，改判严彬的医疗损害赔偿费用由两被上诉人负责。

　　被上诉人严彬未进行答辩。

　　被上诉人刁正碧答辩称：我打预防接种针的行为与严彬产生结核病变损害没有必然的因果关系，不存在承担严彬医疗损害赔偿责任的法定理由和条件。从人道主义和感情出发，愿意给予严彬经济补偿2600元。造成严彬身体免疫力降低以致患“右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿”，产生3万余元的医疗等费用的损失，是得胜镇卫生院、泸县福集中心卫生院、泸州医学院附属医院的错误诊断、医疗和手术所致，责任应由他们承担。，让其承担部分责任，以便给予严彬适当的经济补偿和精神安慰。

，还查明了以下几个事实：

　　（1）1996年4月，泸县卫生局组织本局卫防、医政、防疫站人员，调查严彬预防接种后的纠纷情况，写出了调查报告，明确：刁正碧用棉球消毒和未执行一人一针一管，违反了医院感染管理有关规定；得胜镇卫生院防保科知情不上报，又未采取积极有效的治疗措施，使患儿病程拖延过长，病情恶化，应负一定责任；预防接种纠纷不属于医疗事故鉴定受理范围，不能提交医疗事故技术鉴定委员会鉴定。

　　（2）严彬与得胜镇卫生院和刁正碧医疗损害赔偿纠纷发生后，泸州日报《酒城星期刊》予以报道，引起社会关注。严彬所在学校捐资680元，玉伏村捐资407元，镇政府捐资500元，社会捐资3700多元。本案纠纷发生后，得胜镇的乡村医生、得胜镇卫生院对预防接种工作有畏难情绪，直接影响得胜镇的预防接种工作和乡村医生正常工作的开展。

　　（3）严彬的父亲严维春于1997年1月1日死亡。严彬家里现有母亲和年近90岁的曾祖母，3人生活，十分艰辛，为治病已负债2万多元。

　　（4）严彬的结核病尚未医治完结，仍在泸县人民医院诊疗，时间尚需1年半，每月诊疗费几十元，是否会有后遗症、造成器官功能丧失或减退，目前难以确定。

　　（5）与严彬有医疗关系的5个医疗单位、个人，都明知严彬所患疾病与预防接种有关，均未与卫生防疫部门联系，通过预防接种异常反应诊断小组诊断后实施治疗，未按预防接种异常反应和事故处理原则进行治疗。

　　依据上述事实，、泸县人民医院、泸县福集中心卫生院参加诉讼。他们参加诉讼后，与原诉讼当事人达成协议：与严彬有医疗关系的单位和个人各自分担一定的医疗损害赔偿责任。。

：刁正碧作为个体乡村医生，负责本村居民预防接种工作，应对其预防接种事故和医疗行为后果承担责任。刁正碧在为严彬预防接种时，违反“一人一针一管”的操作规定，未向严彬告知预防接种后的注意事项，引起严彬注射部位感染化脓，系预防接种后的异常反应；事后不报告上级医疗单位，擅自采取错误诊疗措施，致反应加重，给严彬造成医疗损害。、第二十一条的规定，是为过错，应承担相应的民事赔偿责任。得胜镇卫生院明知严彬右臀部脓肿与预防接种异常反应有关，未慎重诊断和报上级卫生防疫部门处理，擅自采用错误诊疗措施，致严彬预防接种异常反应继续加重，扩大了医疗损害，，有过错，应承担相应的赔偿责任；同时，应对招聘人员刁正碧违规操作引起的预防接种异常反应承担相应的民事责任。泸县福集中心卫生院、泸州医学附属医院、泸县人民医院均明知严彬所患疾病与预防接种有关，，采取错误诊疗措施，导致严彬患右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿，加重严彬医疗损害，应分别承担相应的民事法律责任。严彬腹腔的粟粒样结核为继发性结核，严彬自身无过错，不应承担医疗损害赔偿责任。严彬的法定代理人与泸州医学院附属医院、泸县人民医院、泸县福集中心卫生院、得胜镇卫生院、刁正碧之间达成的医疗损害赔偿协议，是真实意思表示，符合有关法律规定，应当确认。上诉人得胜镇卫生院撤回上诉的书面申请，符合有关法律规定，应当准许。民事诉讼法》第一百五十六条的规定，于1997年7月8日作出如下裁定：

　　准许上诉人得胜镇卫生院撤回上诉。

，实际是当事人自行和解结案。这种结案方式，在司法实践中易为当事人所接受，便于裁判内容的执行。。本案涉及以下几个法律问题：

　　一、本案纠纷性质纠纷性质由纠纷当事人之间的法律关系所决定。纠纷性质决定诉讼案由，决定适用法律和案件处理结果。明确了纠纷性质，才能审理好案件。：第一种意见认为，本案纠纷性质为预防接种异常反应纠纷，其理由是：1.纠纷源于预防接种异常反应。严彬接受预防接种后，其注射部位出现红肿硬结，数周不散，，属预防接种异常反应。2.严彬患“右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿”及所受医疗之若，皆因医务人员对严彬预防接种异常反应处置不当所致。第二种意见认为，本案纠纷性质应为医疗差错，其理由是：（1）严彬所受的是医疗损害，并非受预防接种异常反应损害。（2）严彬所受医疗损害，不是医疗事故。泸县卫生局已明确严彬所受医疗损害“不属于医疗事故鉴定受理范围”。（3）由于医务人员的诊疗护理错误，造成了严彬患“右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿”，花费几万元医疗费用，留下5条切口痕迹的不良医疗后果，但没有造成残废或组织器官损伤导致功能障碍的严重医疗后果。医疗事故处理办法》第二条、第三条的规定，因医务人员过失行为造成病员一般不良医疗后果的，为医疗差错，造成病员死亡、残废、功能障碍严重不良医疗后果的，才是医疗事故。故本案纠纷性质应为医疗差错。第三种意见认为，本案纠纷性质应为预防接种异常反应违规医疗损害赔偿纠纷（简称医疗纠纷）。因为：（1）医疗纠纷是医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生的争议。本案当事人之间，正是基于对医疗后果及其原因在认识上发生分歧，。（2）医疗纠纷涵盖面大，既包括医疗过失（如医疗事故、医疗差错等），也包括非医疗过失（如医疗意外、医疗并发症、疾病自然转归等）纠纷。如能确定具体的医疗争议，当然有利于纠纷解决。不能确定具体医疗争议，则统以医疗纠纷定性为宜。（3）本案是因严彬预防接种异常反应后，医疗单位违规医疗，造成严彬人身损害，严彬与医疗单位就赔偿问题发生的争议，其案由应为预防接种异常反应违规医疗损害赔偿纠纷。严彬自接受预防接种后，先是出现无菌性脓疡异常反应，后经治疗，又出现脓肿慢性窦道、脓毒败血症，最后诊断为“右髂窝盆腔TB（结核）性脓肿”。其间经5个医疗单位治疗，动5次手术，有5次诊断结论。其因果关系如何确认，医疗过失如何认定，难以做到具体、精确。如从严彬与5个医疗单位有医患关系，且5个医疗单位都明知严彬所患疾病与预防接种有关，但又违反有关规定，采取错误诊疗措施，加重医疗损害结果，是为过失，应承担相应民事责任分析，则比较容易确定严彬与医疗单位对医疗后果及其原因发生的争议，是与所有5家医疗单位发生的争议，严彬与他们的纠纷应是预防接种异常反应违规医疗损害赔偿纠纷。，及时通知与严彬有医疗关系，一审应参加而未参加诉讼的另外3家医疗单位参加二审诉讼，，分清了是非，明确了责任，当事人也明白了事理和自己的责任，从而使本案纠纷得到比较圆满的解决。审理结果表明，。

　　二、医疗损害赔偿的归责原则医疗损害赔偿只能客观地根据证据可适用的法律原则来裁决，而不是根据对遭受痛苦的病员的同情或需要进行裁决。当病员因医疗发生的人身损害而提出赔偿要求时，法官必须裁决医生是否有过失。因为医疗损害赔偿纠纷，都是以患方认为自己的生命健康权受到了侵害为基础。：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人的财产、人身的，应当承担民事责任。”这一规定，就是医疗损害赔偿的归责原则，即过错责任原则。医方有过错，应对医疗损害承担赔偿责任，反之，则不承担赔偿责任。本案5个医疗单位，明知严彬所患疾病与预防接种异常反应有关，应当慎重诊断治疗，与当地卫生防疫部门联系，通过预防接种诊断小组诊断后诊治。但他们都违反规定，采取不正确的诊疗措施，是为过错；所作诊断结论与严彬实患疾病不相符，难评正确；实施诊治的结果，除泸县人民医院外，其余几家医疗单位不是为严彬减轻病情、痛苦，而是加重病情痛苦，延长疗程，增加费用，是为有过。5家医疗单位由于不同程度的过错，给严彬造成医疗损害，理应承担与其过错大小相应的民事赔偿责任。

　　三、，实行计划经济体制。相应地，医疗制度带有明显的社会福利性质。医疗单位是非营利的事业单位，由国家提供经费加以维持。病员的医疗费用也大多数由病员或其家属所在单位负担。医疗纠纷处理制度中的损害补偿原则是以企事业单位的经济补助和必要的照顾安排为补充条件的。在这种医疗制度下，医疗纠纷很少，相应地，处理这类纠纷的法律、法规、规章也很少。，是处理医疗纠纷的一个行政法规，但也只是对处理医疗事故和医疗差错纠纷提出了一些原则性的意见，实践中操作性差。，我国的医疗制度有了较大的改革，医疗单位的福利性质在逐步淡化，营利性质逐步显现，病员自负医疗费用的比例在加大，医疗损害赔偿纠纷逐年增多。然目前我国调整医患关系，解决医疗纠纷的法律制度不完善，与现实情况不相适应，给医疗损害赔偿适用法律带来一些困难。目前，解决医疗损害赔偿纠纷的普通法是《民法通则》、《消费者权益保护法》，特别法是《医疗事故处理办法》；。医疗损害赔偿适用法律的顺序应是首先适用《民法通则》、《消费者权益保护法》，其次是《医疗事故处理办法》，再次才是其他规章和地方法规。，是正确的。

　　四、解决医疗损害赔偿纠纷的程序解决医疗损害赔偿纠纷有行政和司法两个部门，行政和司法两个程序。医、患双方发生医疗损害赔偿纠纷后，可以向卫生行政部门申请解决。对卫生行政部门的处理不服的，。医、。本案严彬与医方发生医疗损害赔偿纠纷，。、患双方的合法权益，及时解决纠纷，化解矛盾，直接受理严彬的起诉，是正确的。

　　责任编辑按：

　　本件医疗损害赔偿纠纷涉及的医疗单位较多，患者与各医疗单位发生关系是在不同时期和不同原因下发生的，各医疗单位的医疗差错都对患者的最终结果起了一定作用，表现为多因一果的因果关系，但又是各自独立的侵权人身损害，呈现出纷杂的又颇具特殊意义的多法律问题并存的局面。

　　本案的因果关系确实非常复杂。患者自带结核病菌，应当认为是引起预防接种异常反应及后病变发展的医学上的原因。但是，患者的这种自身原因，正好是预防接种异常反应后应引起医疗单位高度重视和必须依相关医疗程序规则进行医疗处理的医疗标的，即患者被医治的病，是医患关系权利义务内容所要达到的目的。正因为如此，患者自身病理原因不能成为本案损害赔偿上患者也有过错的原因和应负相应责任的根据。也正是考虑到患者可能有的自身疾病在医疗过程中的影响，才有了预防接种上“一人一针一管”的防止感染的制度要求，以及出现预防接种异常反应后的报告制度和应通过预防接种异常反应诊断小组特别诊断后再实施治疗的医疗程序要求。如果医疗单位不执行这些制度和程序，即为其医疗过失或者说差错，就应对所出现的医疗损害后果承担民事责任。依此规定性，在个体医生刁正碧，首先是在为原告进行预防接种注射时，未执行“一人一针一管”的防止感染的制度要求，是注射部位感染医学上承认的直接原因和引起损害发生的起因；其次，是对原告预防接种异常反应后前来求治，未按应执行制度和程序处理，因而无法因症施治，医疗措施即为错误的治疗措施，是造成感染后病情进一步恶化的原因。在其后的4家医疗单位，均在明知是预防接种异常反应前提下，在接诊后均未按制度和程序对症施治，是造成原告病情继续发展恶化的后继原因。由此可以看出，上述5个医方面对预防接种及预防接种后异常反应出现的病情，未执行相关制度和程序，致不能采取正确的诊疗措施，是造成感染和病情发展恶化的直接原因，均应对各自的这种医疗过失（差错）承担责任。

　　但5个医方各应对自己的行为负责。一方面，5个医方各与原告成立有医疗服务合同关系，依合同相对性原则，各医方仅对自己合同关系下出现的问题负责，而且各合同关系下医方实施的治疗行为和原告为此付出的医疗费用是可以分开和分清的。另一方面，如果按人身损害侵权论，各医方行为是分阶段实施和只有同种类的过错，各自过错程度及对损害后果的原因力大小也是可以确定的；对于最终结果而言，虽为多因一果，但在各阶段上又都是一因一果，这种多因一果并不表现为一般共同侵权的形态，不能适用一般共同侵权处理。

　　被告得胜镇卫生院一、二审中的诉讼理由都提到了原告自身病理原因和打预防针异常反应后陆续出现的病变的因果关系问题，认为原告最终病变仅和其自身病理有必然因果关系，与打预防针及其治疗没有必然因果关系，目的在于依必然因果关系论，如其医疗差错不必然造成该种后果，则其应免责。判断行为与结果的因果关系时采必然因果关系说，该被告的这种理由在逻辑上是成立的。但是，一方面，如前所论，本案上的因果关系，不是依病理即医学上的因果关系，而是医疗差错行为与病理发展恶化之间的因果关系，两种因果关系不能同一而论。前一因果关系虽对法律判断有意义，但仅在明确病理原因；后一因果关系则是直接追求当事人行为对事物变化、发展所起的直接作用，本案法医学技术鉴定反映的正是这种因果关系。另一方面，在本案的这种情况下，采相对因果关系说（一、。按相对因果关系说，并不要求原因与结果之间的内在的、本质和必然的联系，只强调原因或者说条件的适当性，只要该原因有造成该种结果的可能，就认为具有相当因果关系。所以，得胜镇卫生院的辩解是得不到支持的。

　　本案在程序上有一个问题，即二审在当事人达成和解、上诉人申请撤回上诉情况下，裁定准许上诉人撤回上诉。但撤回上诉的法律效果在于一审裁判结果有效，即撤回上诉意味着当事人应当执行一审裁判；我国现行民诉法上并没有规定当事人在上诉中和解，。所以，本案就出现了原审判决效力与当事人和解效力的冲突，及原审判决效力事实上被否定的结果。按现行法律规定，二审应当按当事人和解内容制作调解书，就不会出现这个问题。这也说明，二审中当事人的和解，除非其内容是表示愿意执行一审裁决结果，对上诉人申请撤回上诉可以裁定准许外，其他内容的和解是不能引起准许撤回上诉的法律后果的。本案二审中追加了当事人，，二审可以以调解方式结案，否则，。但这里的调解结案并不表明是一审裁判的结果，而是《民事诉讼法》第一百五十五条关于二审调解结案，一审判决即视为撤销的二审程序结果。在一审中，当事人之间和解的，原告有权申请撤回起诉，，但这种程序方式不能适用于二审程序之中，因为上诉人撤回上诉仅意味着放弃了上诉权，不再坚持追求变更或撤销一审裁决的目的，因而，法律上也不可能规定在二审中当事人和解的，上诉人有权申请撤回上诉，。