评析医疗事故举证责任

　　2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》将医疗事故的概念界定为: “医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任”。根据这一规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，即实行举证责任倒置。这个司法解释的公布实施，改变了过去医疗事故侵权诉讼中“谁主张，谁举证”的过错责任原则，在当时曾引起人们的极大关注和争论。

　　以患方为代表的一方认为:医疗事故侵权责任实行举证责任倒置以后，将促使医疗机构及医务人员不断提升自己的服务质量，更有利于维护患者的合法权益:而以医方为代表的一方则认为:新规定的实施必然会加大医疗机构的举证困难，并且会在一定程度上阻碍医学科学进步和医疗事业发展，同时也会因风险的转嫁而使患者的医疗费用增加和一些疑难重症等疾病得不到及时合理的治疗，最终损害的还是患者的利益。作为一名有十余年临床执业经历的律师，在此谈一些自己的认识和看法。

　　一、过错责任原则的不合理性

　　从侵权行为法的渊源来讲，医疗事故侵权责任适用过错责任原则曾是世界各国的通行做法，但医疗事故案件属于专业性、技术性很强的侵权损害赔偿案件，此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医护人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。因为虽然从本质上说医患关系是医疗服务合同关系，医患双方是平等的，但由于双方在知识结构、信息量的占有等方面存在的巨大差距，决定了他们事实上的不平等，具体表现在以下几个方面:

　　(一)、知识结构和能力的差距。由于医疗行为专业性很强、治疗过程本身又具有极为精细和隐秘的技术要素，而医疗事故却往往又是在情况紧急、病情危重等情况下发生，加之患者个体差异的区别，所以，患者仅凭自己的知识和能力难以证明医疗机构存在过错，更难以证明存在因果关系，尤其是间隔时间较长的医疗纠纷，由患者举证更加困难，患者所掌握的只是自己受损害的事实。

　　(二)、信息占有的不平等状态。在医患关系中，医方占有大量的医学理论、技术手段，控制着进行诊疗过程中获得的病情、患者的反映及治疗措施等信息资源患者只能被动地接受医方的处理。对于医方对症下药的医学依据、诊治措施，除了简要的如同“天书”般的病历记录外，其他的信息均不甚清楚，患者对信息占有量极其稀少。

　　(三)、举证能力的悬殊差距。在医疗过程中所产生的一切证据痕迹，一般均存在于医方，如书证、物证、证人等。患者离这些证据的距离比较远，若由患者进行举证，一是法律依据不充分，患者从医方取证的权利并无充分的法律保障，一方当事人从对方当事人手中取证的难度比较大;其次，患者从医方取证的成本较高，如向院方交涉取证的艰难、咨询医学专家的过程及聘请医学专家证明的过程和成本，往往是个人经济能力和举证能力难以承受的，而院方却无须作任何事情，其无论在举证能力上还是在经济地位上均处于优势。

　　由于上述司法实践中的现实因素，患者的合法权益往往得不到应有的保护，医方不配合或不提供全部真实的资料，人民法院就无法依靠证据确定当事人诉讼请求的真实性，近而进行准确的裁判。最高人民法院一改以往“谁主张，谁举证”的原则，将因医疗行为引起的侵权诉讼的举证责任实行倒置，对公正审理医疗侵权案件，正确适用《医疗理事故处理条例》，保护当事人的合法权益，具有重要意义。

　　二、举证责任倒置符合现代民法基本原则

　　举证责任的分配，是证据制度中十分重要的问题，关系到当事人合法权益的保护和诉讼公平正义的实现。归责原则是确定行为人承担民事责任的根据和标准，是责任的核心问题。一定的归责原则决定着责任构成要件、举证的负担、损害赔偿的原则和方法、减轻责任的根据。采用过错责任作为医疗事故的归责原则对于患者来说很难做到，对医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，必然设定过错推定原则。正如耶林指出的那样:“使人负损害赔偿的，不是因为有损害。而是因为有过失，其道理就如同化学上之原则，使蜡烛燃烧的，不是光，而是氧，一般的浅显明白”。该原则兼具有无过错责任原则和过错责任原则之长，即体现了承担责任的道德可行性又减轻了受害人的举证负担，因果关系推定规则产生于日本的公害案件，后来有向其他领域扩展的趋向，这都充分体现了民法的公平原则。

　　说这一新的举证责任分配规则符合现代民法的精神，还有一个医学上的充足理由，那就是证据医学的原理——医疗行为具有双重性，既可治病，也可致害。现代民法在体现民事主体平等自愿的基础上，更加强调诚实信用以及禁止权利滥用。民事侵权法有一条原则：任何民事主体(包括法人)在进行某种活动时，有义务防止对他人的损害。

　　因此，一切医疗行为，包括疾病(身体)检查、化验、诊断治疗、护理及相关管理活动的全过程，医疗机构都应达到专业上要求的注意程度。而判断医疗行为是否达到注意程度的标准，必然要求医疗机构能举证证明所实施的医疗行为是必要的、合理的、安全的(此所谓安全，指医疗行为对人体的危害是在可预见的合理危险的范围内)。在这三个判斯中，必要性和合理性的判断，主要涉及医疗行为是否有过错，而安全性判断则主要涉及医疗行为与损害结果是否存在因果关系。对这三个问题做出判断是医疗机构的职责，医疗机构履行职责，实施医疗行为的过程，就是一个收集资料(证据)，以作出正确判断，采取合理措施的过程。如果资料收集不准确、全面，提出诊疗护理措施就可能会有错误，医疗行为就会给病人带来危害。因此，要求医疗机构对自己的医疗行为及安全性后果举证，其实质是一个自然法则问题，是医疗行为规律的法律化，符合自然公正的要求，更符合资源的配置要求。

　　三、医疗机构的举证困难

　　困难之一

　　科学不是万能的，尤其是在医学科学中更有许多未知的领域，现代医学科学尚无法揭示生命的起源与本质，因此，我们人类对许多疾病的发生与发展，还存在着许许多多未解之迷。

　　一方面，医学虽然也是一门科学，但“经验”在医学科学中却占有相当大的比重。人们常说“医学是人类在千百万年以来长期同疾病斗争的结果”，而经验是不一定要讲出道理来的，也不需要证明的。如针灸为什么可以治病?是谁也无法解释清楚的;另一方面，疾病的原因比较复杂，不是非此即彼，而是几种因素共同作用，其间的因果关系，也不能完全用“全”或“无”来表达对数种致伤原因共同作用引起一种损害的这种现象如何评估?谁是主要原囚?谁是次要原因?而这些都要求医院找到证据来一一加以证明，其中的困难是显而易见的。

　　如曾经轰动全国的两脑瘫患儿诉湖北某医院人身赔偿案。此案医院败诉的关键就是举证责任倒置。原告认为，是温箱断电导致患儿受凉、窒息、缺氧，最终导致两患儿脑瘫。被告不否认温箱断电这一事实，但提出脑瘫患儿一般是由于先天遗传因素造成的，受凉不是主要原因。由于举证责任倒置,法庭要求医方对这一说法提出证明。但是许多疾病的病因还未搞清，有些疾病的病因还只是停留在假说阶段，脑瘫的病因就是如此，因此，医院无法证明而被判败诉，承担巨额赔偿责任。

　　困难之二

　　在很多案件中，患者往往状告医生在医疗过程中未能尽到告知的义务，而使患者出现意外和并发症，甚至死亡。比如:某医生因为给一位哮喘病人注射庆大霉素，发生了过敏性休克而致病人死亡，这本来是无法预料的情况，属于医疗意外。然而，患方却认为医生在给病人注射药物以前，未把发生这种意外的可能性说明，即未能尽到告知的义务。这就给医生出了一道难题。俗话说“是药三分毒”，加之病人存在个体差异，即使是药典规定的药品剂量，病人发生严重不良反应，甚至死亡的情况也不少见。是不是医生在给病人用每一种药之前，都得把可能出现的任何一种意外和副作用交待清楚?现在教科书上未能写明的也得去查阅最新资料再报告患者，征求病人意见是否愿意冒这个风险，让病人和家属签字后再用药?哪些副作用和意外需要交待、怎么交待?交待后怎么签字画押?医生用药前的交待应该依据产品说明书还是依据药典?

　　具有代表性的是在2003年“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。这基本代表了规定实施以来医疗界的意见。

　　四、举证责任倒置后对患者的不利影响

　　在医疗侵权案件审理中，如果举证责任倒置，作为应对办法，临床工作中的 “防卫性措施”必将产生。

　　比如:对感冒做血生化全项化验，甚至做CT检查等，因为很多疾病的早期症状酷似感冒，如果有病没有查出来就是漏诊!所以最昂贵的方案就是医生的最佳处置方案，结果导致医疗成本上升。这个简单的事例就表明“防卫性措施”已经产生，医方这样做在医疗纠纷案件中或许可以十分出色的履行举证责任，把自己置于有利地位，但最终受害的还是病人。同时，临床工作中，医护人员为了保险求稳，不轻易引进新技术，对急危重症患者在未明确诊断前不轻易行具体诊疗措施，这对患者疾病的治疗和康复来说，是非常不利的一面。

　　五、矛盾的解决

　　应该说，以上的说法都各有一定的道理，对于这些矛盾的解决，我个人认为应做好下面几方面的工作:

　　分散医疗机构风险、增强患者就医能力

　　因为人类对于生命科学的认识永远有其未知的领域，而医护人员的主观能动性又总是受到客观的医疗设备、技术条件、个人业务能力及临床经验等的限制，再加之患者个体差异的影响，所以，有些医疗事故是无法避免的。多年来，医疗事故一直是社会的热点、焦点问题。按照国际惯例，医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度。

　　以投保商业险的方式让保险公司或第三方处理医疗事故能够缓解直接发生冲突的医患矛盾，同时，保险公司负责赔付也让医生和患者能够在遭遇医疗事故时得到更充分的权益补偿保证。在医疗责任险普及的美国，每年医患纠纷的发生率仅为7%，而由医疗纠纷导致的伤人案更是微乎其微。但我国的医疗责任保险还处在探索阶段。北京市政府曾发文要求全市国有非盈利医疗机构从2005年1月1日起以“统一投保”方式参加医疗责任保险，用医院投保、社会中介机构认定责任、调解纠纷和保险公司理赔方式缓解医患矛盾，但通过几年的实际施行效果并不好，其原因是多方面的。

　　不可否认，举证责任倒置后必然会在某种程度上增加患者的诊疗费用，这会使得本来就不富裕的一部分患者更不敢奢望能去大中型的医疗机构就诊，而乡镇卫生院(所)、个体诊所又技术薄弱、设备简陋，这样也会使得医疗事故增加。我国宪法明确规定:、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”经过几十年的发展，现在，城镇职工社会医疗保险制度已趋完备，从2003年起，我国的新型农村合作医疗制度经过试点后也已经在全国推广，让国民充分享受到了改革开放带来的成果，真实地体现了“以人为本”的理念。

　　只有这样，才能实现既在全社会分配了公平与正义，又能够为我国医疗事业的发展和医学科学的进步提供良好的法制环境;才能体现我国社会的文明和进步;才能比较科学地调整患者和医疗机构的利益冲突，实现患者和医疗机构的双赢。

　　增强医疗机构的举证能力

　　1、日常工作中，一定要重视收集能够证明医疗行为必要性、合理性、安全性的资料。为此，要提高医护人员收集资料的能力，掌握收集资料的技巧，一旦发生医疗纠纷，这些资料即可用作证据材料。

　　2、对本院所实施的各种诊疗护理方法、措施，进行一次清理审查，重点审查那些侵袭性较大的诊疗护理措施，重新认证并收集有关这些方法、措施的安全性资料，停用那些效果不确切、安全性不明朗的诊疗护理方法和措施。对那些侵袭性较大的诊疗护理措施，或目前暂无新法替代的，一定要如实向患者就该医疗行为的必要性、合理性、安全性问题予以说明，履行有关手续。

　　3、诊疗护理过程中，需采用的实验性诊疗护理措施，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方可实施。

　　4、诊疗护理中使用的一切药品、器件和用品，采购时一定要索取并保存有关产品说明、质量证明、产品标准规范及安全性资料，分类存档，方便举证。

　　5、发生医疗纠纷时，医疗机构必须及时安排专门人员保存所有证据材料，包括病历、实物等。

　　6、对病因不明或死因有争议的患者，医院必须及时、主动依法定程序报告，依法主动申请尸体解剖，必要时进行病理检查。如果死者家属不同意尸解，医疗机构必须告知后果并且由死者亲属签字确认，以往那种“口头告知”随着新规则的颁布，医疗机构将面临举证不能的困境。同理，发生损伤的，如损伤原因不明，应及时申请损伤原因的鉴定。

　　7、医护人员勤勉、谨慎、敬业、好学，做到基本功扎实是预防医疗过错侵权的关键措施，特别是面对危重病人的紧急医疗，更显示出基本功扎实的重要性。实际上，如果医护人员做到了以上几点，不仅是保护了自己，某种程度上也是保护了患者的合法权益。