市场化不是医疗改革失败的替罪羊

　　在当前对医疗改革失败原因的反思与讨论中， 有一种观点认为市场化是导致医疗改革失败的根本原因。这一观点，在许多官员，学者，以及新闻媒体中，颇具市场。但市场化并不是医疗改革失败的替罪羊。市场化也并不是政府卸责的同义词。中国的医疗服务，根本上来讲，并没有完全市场化。今天看病难，看不起病的尴尬局面，是不完善的扭曲的市场行为的结果。

　　衡量一个产品或者服务，是否实现了市场化，第一个原则是要看这个产品或者服务的价格是否是由市场供求决定的。从改革到现在的20多年里，中国市场上超过95%的产品和服务的价格，都已实现了由供求关系决定的市场化。我国的官员和学者经常用这一指标，来佐证中国改革的成功。但是，在医疗服务行业，政府依然按照计划经济的体制和思维，不允许医生向病人征收诊疗费。所有医院的医生在政府的行政干预下，为病人提供免费诊疗服务。过去曾经流行过一种说法拿手术刀的不如拿剃头刀的。造成这种现象的原因很简单，拿剃头的收入是由市场决定的，而拿手术刀的收入是由计划经济体制决定的。如果我们不算医生的各种各样的灰色收入，今天依然是拿手术刀的不如拿剃头刀。医生对病人的诊疗服务，是医疗服务中最为重要的一个环节，是医生付出的脑力劳动的精华。但是，在上公共厕所都要收费的时代，政府依然禁止中国的医生收取诊疗费，用行政干预的方式，让医生对病人提供免费的诊疗服务，这难道就是所谓的市场化？

　　以药养医是中国医疗改革的一个重要政策。但是，这个政策的本质，是反市场化的。判断产品和服务的市场化，除了价格要由供需来定，市场的充分竞争，也是衡量市场化程度的一个重要指标。以药养医的本质是限制竞争，鼓励垄断。医和药是构成医疗服务的互补品。医院是医疗服务行业的上游企业，制药厂是下游企业。防止上下游企业形成垄断，是许多国家反垄断法的重要内容。但是，以药养医政策的实质，是鼓励上下游企业形成垄断，为医院和制药厂结盟开绿灯。今天不断上涨的药费，以及频频曝光的百万元医疗事件，其根源就在于以药养医的政策。制药商和政府，成为了这一政策的最大赢家。制药商通过和医院的结盟，获得了垄断利润；政府则成功的甩掉了医疗负担的包袱。而病人，则是这一与市场化背道而驶的政策的牺牲品。

　　医生和病人之间的信息不对称，也是指责市场化导致中国医疗改革一方的论据。一些学者和官员也常常以此为由，。事实上，医生和患者之间的信息不对称，是一个无法改变的事实。在全世界任何一个国家，都是如此。它不是中国的特色。在日本和美国，医患之间的信息不对称，并没有导致医患之间的信任危机。严格的讲，在任何一项交易中，买卖双方的信息都不是完全对称的。但是，不对称并不意味着拥有信息多的一方，一定要利用信息优势去欺骗另一方。

　　医患关系可以简单的概括为信息经济学中的委托人（Principle）与代理人（agent）之间的关系。患者为雇用医生的委托人，医生则是患者的代理人。委托人与代理人问题的核心，是如何在信息不对称的情况下，委托人设计或者创造出一种激励机制，使得作为代理人的医生，在追求本身利益最大化的时候，也可以让委托人——患者的利益最大化。但是，按照现在的医疗收费制度，医生在同患者的交易中，只有付出，没有回报。不仅如此，在消费者保护自己的意识不断提高的今天，还要担当医疗事故的风险。因此，医生没有任何为患者利益考虑的动力。而医药代表则以提成的方式，建立了对医生的激励机制，从而在医生实现个人利益最大化的同时，达到了本身的利益最大化。因此，医生在病人与医药代表之间，选择了医药代表。医药结盟，导致病人的利益受到了侵害。它是今天医疗费用在中国飞涨的根本原因之一。

　　引入诊疗费，就可以在医患之间建立激励机制，鼓励医生为处于信息劣势的患者降低成本，降低或者减少医生利用信息优势获利的可能性。由于医患之间的交易可以是长期的重复的交易关系，诊疗费制度的引入，可以使医生为了自身的长期的利益，与病人合作，而不是与医药代表合作。当然，诊疗费应由市场的供求决定的。否则，就毫无激励可言。按照现行提成20%的行规，医生要开500元的药，才可以拿到100元的提成。如果病人给大夫支付100诊疗费，考虑到开500元药的可行性和风险，以及收到100元提成的交易成本，100诊疗费应该比100元的药费提成，对医生的激励要高。在收到100诊疗费后，医生开大药方的可能性，就降低了。当然，也有诊疗费和医药提成通吃的医生，国外普遍实行的医药分家的政策，就是防止医药通吃的有效机制。

　　从产权的角度来讲，医生对病人收取诊疗费，是医生利用其人力资源获得回报的权利。完善的产权制度，是市场经济对资源进行最优化配置的必要条件之一。产权制度不仅是要保护可见的私有财产以及利用其获得回报的权利，保护每一个劳动者合法地获得市场对自己的劳动的回报的权利，也是产权制度的一个重要组成部分。不允许医生收取诊疗费，就是对医生的人力资源产权的一种剥夺。在保护医生的产权制度缺位的情况下，医疗服务是不可能市场化的，只可能是畸形的市场化。那就是，医疗服务的所有投入：药，设备，土地（机会成本），人力资本的保持与再生的成本（医生的生活成本和培养成本）等等，全都市场化了；政府也一步一步的退出了。但是，政府依然坚持用行政手段和道德的紧箍咒（希波拉底誓言）让医院和医生肩负着计划经济下的理念：让所有的人，无论是高收入者还是低收入者，都看得起病。这样的医改是必然失败的。失败不是市场的错。政策的制定者，应该理解那只看不见的手。