公立医院改革是保障公益前提下的市场化过程

汪言安 刘聪

“关键要厘清政府与公立医院的治理关系”

经济观察报：在公立医院管理体制、运行机制等深层次领域改革方面，新出台的《公立医院改革试点指导意见》并没有给出细节操作路径，只有原则性“意见”。当前最急需要去改革的是哪一方面？

李卫平：我认为这次公立医院改革意见很全面，涉及到了问题的所有方面，具体操作办法不足，这样的好处是给地方留出了探索的空间，可以继续“摸着石头过河”。不好之处是容易使地方操作时不知如何下手。

我认为公立医院改革的关键是需要厘清政府与公立医院的治理关系，也就是明确公立医院的治理结构，明确究竟是按预算制主体、自主化主体，还是法人治理的主体设立治理结构。这就涉及到公立医院的主体定位、公立医院补偿机制、、政府通过什么治理方式使公立医院按照政府的办医目的经营等等问题。这是解决我国医疗服务面临问题的基础。

经济观察报：公立医院治理结构不明确会导致什么样的结果？

李卫平：公立医院治理结构不明确，公立医院在市场经济中的主体定位不清楚，就无法确定公立医院的补偿机制，从而无法保障公立医院的公益性。

如果公立医院明确按法人化治理，就需要公立医院更多地依靠医疗服务收入补偿，相应的，社会医疗保险也要提高筹资水平和补偿水平，而且政府还需要对公立医院的公益性责任明确具体内容，并配套合理的补偿机制。

如果公立医院是预算制主体，政府的预算投入就应该成为医院收入的主要部分，在预算制管理下，即使对公益性的具体内容不作明确规定，也能够通过行政手段保障公益性的实现。

“公益性与市场化并不矛盾”

经济观察报：你如何看待“公立医院公益性”的说法？

李卫平：在新出来的公立医院改革试点指导意见中，更多地强调了公立医院的公益性，但还应明确公益性的具体项目。公益性与市场化并不矛盾，不同程度的市场化应有不同的保障公益性的做法。

经济观察报：也有人说强调公益性就是要求政府财政补贴公立医院，否则过于强调公益性就会影响医院的发展，对此你怎么看？

李卫平：公立医院的公益性分为两块，其中基本医疗的公益性是通过社会医疗保险的付费机制来体现的，公立医院有责任控制成本，降低费用，这就体现了公立医院的公益性。但社会医疗保险不可能支付公立医院承担的公共卫生性质服务、救灾抢险、突发事件医疗救治和无主病人救治等服务，这些公共卫生类的服务应该由财政经费予以保障，或者明确如何由公立医院的特需服务收入予以交叉补贴。预算制、自主化和法人化下的公立医院有不同保障公益性的办法，不等于只有回到预算制才能保障公益性。世界各国公立医院改革都是给公立医院放权的市场化改革过程，但都有相应保障公益性的具体办法，不等于市场化改革就一定会损害公益性，关键是改革措施一定要匹配起来。

经济观察报：完善公立医院的治理与坚持公益性和调动积极性是什么关系？

李卫平：公立医院治理包括两个层面，政府对公立医院的治理和医院管理者对科室的治理。政府对医院的公益性不仅要有补偿机制的保障，还需要通过绩效考核激励医院承担公益性服务。同样，医院对科室的绩效考核也要形成有效的激励，使员工在完成基本医疗服务的同时有积极性去承担公益性服务项目。

“药事服务费不应包括处方费”

经济观察报：决策者们提出增设药事服务费，以作为公立医院补偿机制的一个很重要渠道。这在当前争议比较多，你如何看待这个问题？

李卫平：在计划经济时期，15%的药品加成是指药房人员的劳动和药品仓储保管的费用，分药和发药损耗，也就是承认在医院里也发生商品流通活动。当时，国家不能把医院都包下来，就把药品流通里面的商业利润让给医院。这是改革开放初期卫生经济学工作者就已经搞清楚的事情。从这个意义上说，当时，15%的药品加成收入就是补偿药事服务的消耗。

而今天的药事服务费不应包括处方费，因为它体现的是药剂人员的服务和药品在医院内仓储保管和分发中发生的费用。增设药事服务费是承认了药剂人员的劳动和物质消耗，但是它解决不了医院补偿机制的全部问题。如果把增设药事服务费简单地理解为处方费，然后又将取消药品加成与增设药事服务费都与医院补偿机制改革相联系起来，容易让老百姓产生误解。显然这里混淆了概念，也没有理清机制。

“潍坊医改模式难以实际操作”

经济观察报：不知道你有没有关注到试点城市潍坊的改革，外界认为取消院长的行政级别是改革的最大特色，你怎么评价？

李卫平：我们曾去潍坊做过调研，潍坊的改革设计是好的，比较理想的，但是由于政府体制中的许多环节并没有改革，取消院长行政级别的做法根本就没有跟当地的人事部门对接沟通好，难以实际操作，这只是名义上的，院长和基层卫生管理干部都反映操作不了，当前也只能是在文字上落实。

经济观察报：现在来看，取消院长行政级别是不是有点操之过急？

李卫平：医院不是一个独立的体系，是我们国家事业单位的一种，它跟事业单位改革应该同步，整个事业单位改革的具体政策没有明确，其他事业单位都没动，让它单独改，根本就没法做。哪个学校做了？哪个科研单位做了？这都是事业单位啊。一方面主张国家财政把医院包下来，包工资，另一方面又要取消行政级别；一边说院长要职业化，一边又说要按照组织程序任免院长，这就不是一个清晰的思路，医院的主体地位是不清晰的，怎么能取消行政级别？好多政策都没有配套，根本就取消不了。