新医改的美丽与哀愁

　　 新医改的美丽与哀愁

　　本刊记者 邢少文 发自广州

　　3月16日，，在博客里写下了一篇《新方案“临盆”前的感觉》的文章，然而次日，，廖又写下了《新方案从“临盆”到滞产的原因？》，表达对新方案欲一睹真面目的期盼之情。

，：，，新方案的出台过程中，，。”

　　新医改方案可谓超级难产，从讨论到临盆，算起来已愈3年，去年10月，国家发改委公布了征求意见稿，，然而其间又经历不断的争议，导致新方案的公布时间一推再推。“两会”期间，，再次拨动全民神经。

　　屡次的“滞产”也映射出医改的复杂性及其长期性，在不断达成共识的基础上，仍然伴随着各种利益方的争议与羁绊。这其中早已困扰医改多年的老问题、“硬骨头”，并非新医改方案所能一揽子解决。

　　 公立医院反弹最大

　　作为主管公立医院的副厅长，，最关心的当然莫过于公立医院的改革方向和有无明确细则。

　　与新方案提出的“四个基本”(基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗服务体系、基本公共卫生服务均等化)的建设所形成的普遍共识不同，公立医院的改革恰恰是新方案中最有争议的地方。

　　2月28日，：“医改最艰难的，也是最重要的就是公立医院改革。”

　　“两会”期间，：目前看病就医的供求矛盾主要集中在大医院，但因涉及制度安排，又要大量资金，而且改革路径也不清晰，因此只是推进试点。但是改革的大方向是明确的，就是10个字——“坚持公益性，调动积极性”。

　　去年年底，广东省先行一步，成为全国首个试点公立医院改革的省份，分别在深圳、湛江、韶关三地的区医院和县医院进行“取消15%药品加成”的试点。

　　3个月过去，试点的效果开始初步呈现，“深圳的地方财政比较雄厚，他们表态政府可以补贴到位，但湛江、韶关这些地方的财力没有那么好，问题就出来了，反映财政支付压力大。。

　　以往由于财政对公立医院的投入由全额拨款改为差额拨款，因此给予医院药品加成15%的政策，以“政策换财政投入”，这导致了饱受诟病的“以药养医”格局形成。药品收入在这些医院的总收入中要占到50%左右的水平，根据广东省卫生厅测算，如果取消15%加成，一般三甲医院每年将损失800~1000万元以上的利润。

　　“问题是现在关于取消加成后医院资金的缺口怎么补偿没有一个明确的机制，省财政转移支付多少，地市和县要出多少，没有固定机制和明确办法。”廖认为在这些财力没有明确之前，公立医院对新医改反弹很大。

　　这本属预料中的问题，但在此次的新医改方案之中，并没有给出明确的答案。据悉，在新医改方案中，将提出公立医院的药品收入占医院总收入比是三级医院不能超过40%，三级以下医院不能超过50%。

　　“以前这个比例其实一直作为内部控制的比例，只不过这一次披露出来作为制度固定。” 哈尔滨医科大学卫生经济教研室主任杜乐勋对记者说。

　　在新医改方案中，提出通过提高医疗服务价格来补偿取消药加价形成的医院损失。但怎么补，比例是多少，仍是一个未知数。

　　在公立医院补偿机制难以确立的情况下，就意味着长期以来因“医药不分”导致“看病难、看病贵”的沉疴症结在公立医院特别是大医院这一层级，在近年中将难以改变。

　　“这事实上是一个筹资机制，按照筹资机制，医院应该分为福利性医院、公益性医院和营利性医院三种。，“如果是财政部出钱，就应该叫‘国立医院’，如果是省财政出钱，就应该叫‘省立医院’，依此类推。”但目前公立医院的分类比较模糊，主要是各级政府对筹资责任的不明确。

　　事实上，在过去3年的医改方案讨论中，关于财政增加投入是补供方(医院)还是补需方(医保)一直争论不止，新医改方案最后选择是补需方和基层卫生体系，而关于目前医疗服务提供的主力军——大医院则采取了先“搁置”。

　　 管办分开动了政府的奶酪？

　　与公立医院的改革难题一时难以破解相对应的，是对卫生行政管理体制改革的“推延”，这便是同样饱受诟病的“管办合一”体制。

　　在以往，公立医院的垄断一直被认为是造成医院趋利化严重，医疗资源分配不均，导致医疗服务体系“倒三角”结构形成的原因。在这背后，，大部分的精力花在了公立医院的发展上，在政府投入不足的情况下，包括资金、人才等资源分配都倾向了大医院，忽略基层卫生体系的建设。

　　在履行监督职能的时候，，导致医院在偏离公益性目标的道路上越走越远。

　　因此，打破卫生行政管理体制上的利益纠葛，实行“管办分开”是近年来各界呼吁要改革的重点之一。自2001年以来，各地也在试点医院托管制和“管办分离”。

　　“实施的效果并不好，一些地方从卫生局拆分出一个医院管理中心作为医院的出资人代表，管经营，但卫生局有一些权力又不愿意放手，医院的感受就是又多了一个婆婆。”周寿祺说。

　　在卫生系统内部，也一直抵制和反对“管办分离”， “医改能不能进行得彻底，要看卫生管理的这种机制能不能改得动，医改医改，就是要改革卫生行政管理体制。”杜乐勋认为。

　　“从我们医院的角度来说，我们是赞成管办分开的，建立现代化的法人制度，。”北京安贞医院副院长周生来对记者说。他认为，管办合一目前是既缺乏公平，又缺乏效率。

　　在新医改方案中，对这一问题仍然采取搁置的态度，先试点。征求意见稿中提出公立医院将探索以医院管理委员会为主的法人治理结构。