医疗保险付费机制转型是新医改的核心

　　作者：金碚

　　编者按

　　由于医改方案一再延迟出台，中国社会科学院在数月前决定设立专项课题，组织院内学者对医改问题进行深入研究。几个月来，课题组展开了紧张高效的研究工作，于2008年8月底基本完成了研究计划，形成了较成熟完整的研究成果和政策建议。现阶段，恰逢国务院办公厅将《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）向全国人民征求意见。本课题组借此机会针对该征求意见稿中所涉及的若干重大问题提出自己的建议，并上报决策层以供参考。

　　1 对《关于深化医药卫生体制改革的意见》的总体评价

　　国办《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）（以下简称《意见》）的公示，标志我国新一轮整体医改行动蓄势待发。

　　通过认真阅读分析这一重要文件，课题组认为，《意见》是汇集全社会智慧而推出的一项惠及全体国民的重大国策。涵盖了医药卫生体制的各个重要领域，并在某些领域提出了许多新的改革设想，同时还设计了本轮医改的近期和远期目标，。

　　尽管如此，课题组发现，《意见》在一些基本概念、医疗卫生公益性实现的路径选择、政府与市场以及公立机构与非公立机构的关系、指导思想与具体政策措施的一致性、医改实施的组织保障等方面仍然存在着思路或表述模糊不清，甚至前后矛盾的问题。

　　（一）《意见》中的许多基本概念缺乏清晰定义，含义模糊，容易在实施中产生偏差。

　　例如：

　　“公共医疗卫生的公益性”指的是公共卫生服务的公益性，还是医疗服务的公益性，抑或三大公立医疗保险体系的公益性？“公益性”的实际含义是什么？是指医疗服务的经济特征还是指社会对医疗服务业的目标要求？

　　“基本医疗卫生”的定义和范围是什么？

　　什么是“政事分开”、“管办分开”、“医药分开”、“营利性和非营利性分开”？

　　什么是“收支两条线管理”，它与计划经济时代事业单位的收支两条线管理有何区别？甚至说，它同计划经济时代国有企业中利润全部上缴，然后由主管行政部门下拨的做法，有何实质区别？

　　“社区卫生服务”中的“社区”如何定义？

　　什么是“基本药物”？为什么基本药物要通过“招标定点生产或集中采购、直接配送并统一制定零售价”？什么是“招标定点”？它同“集中采购”究竟有何区别，为什么构成两种可供选择的做法？

　　“公立医院独立法人”如何定义？公立医院的存量资产和新增资产由谁来管理？实际上，从法律地位上说，现在的公立医院绝大多数已经是事业法人，那么，本轮改革要实现的“公立医院独立法人”与此有何不同？

　　此外，、“药品购销差别加价”、“药事服务费”、“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付”、“注册医师多点执业”等概念也应加以明确。否则，很容易导致改革方案贯彻施行过程中，因相关涉医利益部门的任意解释和自行授权操作而走偏方向。

　　因此，我们建议，在《意见》的进一步修改完善过程中，对诸如此类的概念应作出明确的正式定义，至少应有一个“重要名词解释”的附录。概念明确的过程是进一步统一思想和理清政策思路的过程，同时，也为社会大众思考和理解医改政策提供必不可少的条件。

　　（二） 在实现医疗卫生公益性的主要路径选择方面，《意见》多次提出政府的卫生投入要兼顾供给方和需求方，即所谓的既“补供方”也“补需方”，更具体地说就是，既要加大对公共卫生和医疗机构的投入，同时也要增加对医疗保险（主要是城镇居民和新农合以及医疗救助）基金的投入，但看不出其更加偏重哪一方，特别是两方面投入的机制原理是什么没有清晰。

　　一般而言，如果采取全民医保模式（已列入《意见》的四梁之一和近期主要抓手之首），在扩大其覆盖面并改善其付费机制的基础上，能够更有效地实现医疗卫生的公益性；相比之下，医疗机构的投入不足则可以通过多种途径包括放松民间资金准入（或直接投资或参与公立医疗机构改革）来解决。国家主要将有限的财政资源投向或购买社会资金不愿意投入的地方，例如农村地区（尤其是偏远地区农村）的公立医疗机构，这更有助于保持和增强医疗卫生的公益性。

　　因此，我们建议，《意见》必须明确对此问题的基本原则，否则，将不利于形成政府投入的合理体制机制，有效和持续地实现医疗服务的公益性。

　　（三）在政府与市场以及公立与非公立医疗机构的关系方面，《意见》多次强调政府和公立医疗机构为主，市场与非公立医疗机构为辅，这样的表述过于笼统，很容易导致在实际工作中忽视市场机制在一般性医疗服务领域中配置资源的基础性作用，也有歧视民办医疗机构之嫌。

　　其实，即便在政府税收主导的医疗卫生保健的国家，其医疗机构也大多数由民间投资举办为主，政府主要通过购买其服务来实现医疗卫生的公益性。而即便是私营的医疗保险组织（政府对参保者没有任何补贴），对其参保者而言，提供的也是一种公益性服务。更何况《意见》中所力推的四大医疗保险（公费医疗保险除外）皆采取的是公立的模式，如果要求这些公立保险机构借助私立医疗保险的管理方式并积极引入市场机制的付费方式，那么，作为其服务购买对象的医疗机构而言，就无所谓公立和私立的主次之分了。

　　更有甚者，《意见》在建立健全药品供应体系的建议中，错误地把解决“以药养医”的问题寄希望于建立基本药物的定点生产、统一配送、统一价格和强制使用上，这完全忽略了现有药品供应体系业已形成的市场格局，也忽视了绝大部分药品和医疗器械的生产者都是受市场竞争机制调节的营利性企业的基本事实。实际上，只要解决了医院过分依赖卖药自存（也就是所谓“以药补医”）的弊端，这一竞争性市场格局就能够正常发挥其有效作用，而无须借助准统购统销的药品供应保障体系模式。必须重视药品生产流通行业对《意见》中基本药物“统购统销”建议的一致批评和反对意见。

　　因此，我们建议《意见》在修改过程中，应该明确在哪些环节上政府应发挥更大的或者主要的作用，在哪些环节必须发挥市场配置资源的基础作用，；同时，应该明确公立和私立医疗机构的平等主体地位。政府在医疗卫生领域中发挥的主导作用，不应表现为医疗机构间的不平等地位。