中国医改九策

新医改草案出来后，媒体一片惊呼，认为这份征求意见稿什么都说了，又什么都没说。

关于医改方案，这许多年已经有了相当程度的积累。怎么会什么都没说呢？

这期专题，试图梳理一下已知各种医疗体制的异同，其实问题背后的要素群可能很简单，像化学元素一样，有规律地排列着。

看清楚它们，有助于我们说出点什么……

　　就医改形成的讨论可谓千头万绪，为便于分析，我们将众多医改方案中频频涉及的5个要素列出：
　　A.政府职责；B.公立医院；C.私立医院；D.医疗保险；E.公共选择。
　　考量这5种要素的具备程度，便可以得出9种不同的组合，这也是我们为医改献言的9条计策：
医改方向代表上上策政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险+公共选择未来社会上中策政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险美国、印度上下策政府职责+公立医院+医疗保险德国、日本、加拿大中上策政府职责+公立医院英国、巴西中中策政府职责+私立医院+医疗保险中国江苏宿迁中下策私立医院+医疗保险改革空想下上策公立医院+私立医院医改现状下中策公立医院计划经济时代的中国下下策无古代社会

上上策：政府、市场、法治并行 政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险+公共选择=未来 　　拿中国为例。除去上上策以外，其余计策，好坏不论，都没有深入的探究未来医疗保障制度面临的公共选择过程。中国社会保障立法至今没有进入快车道，甚至没有专门的社会保障法。现行的大多数医疗保障政策均是以行政法规和文件的形式实施的，如新医改草案。有评论称其“随便哪一条都是相当地正确”，空话太多。虽然描摹的方向都是对的，政府职责、公立医院、私立医院、医疗保险这些要素都谈到了，但全都是在画饼，而没有一点诚意是在说做饼，这就让公众无从选择。…　　

上中策：政府、市场并行 政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险=美国、印度 　　拿美国为例。一方面，政府投入占医疗总开支的60%，军费开支比起其来都是小巫见大巫；另一方面，美国医疗也是以高度市场化为特征，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。美国还有几百家私人医疗保险公司。这样一种体制带来了矛盾，多数美国人一面挑剔地骂本国医疗制度“高投入、低产出”，一方面又对自己的医生和医院赞不绝口。…　　

上下策：政府、保险并行 政府职责+公立医院+医疗保险=德国、日本、加拿大 　　拿日本为例。在日本除流浪者之外，很少有无钱治病、有病硬挺的现象，每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交30%医疗费即可，剩下的70%由医院和居民所在的地方政府结算。…

中上策：要政府，不要市场 政府职责+公立医院=英国、巴西 　　 拿巴西为例。拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了保障社会稳定，巴西实行以全民免费医疗为主的制度。1988年，巴西颁布的新宪法决定，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。…

中中策：政府变小，市场变大 政府职责+私立医院+医疗保险=中国江苏宿迁 　　拿江苏宿迁为例。“医院领导不再接受行政任命”，“对公立医院进行拍卖”，“医院之间互相竞争”，“政府主导医疗保险事业”等……谓政府变小，只是相对于“管全民免费医疗”的职责变小，但相对于当地医改之前，覆盖医保人口反倒增多。尤为醒目的是，公立医院被全部私营化…

中下策：要市场，不要政府 私立医院+医疗保险=改革空想 　　拿国内有些年轻的经济学爱好者的文章为例。他们的市场化，除了反对公立医院的垄断外，就是主张目前这国家基本不买单的状况。他们也许是对国外福利国家公共卫生政策的弊端担忧过甚，而对中国的真实世界缺少必要的认识和体察吧。可能他们不知道，现代医学发展背后的高昂成本，使得无论多富裕的国家，中低收入的国民都无法独自承受。市场天下的结果就是只有富人看得起病…

下上策：政府垄断市场 公立医院+少量私立医院=医改现状 　　拿近些年为例。全国仍有65%的人群缺乏任何基本医疗保障覆盖，小病扛着，大病求告无门。自愿性的医疗保险市场也极不发达，医疗领域一直在维持医院的行政垄断地位，无论是开办医院，还是医生执业资格，都由政府控制和管理。大多数医院都在行政上隶属于政府的管理部门…　　

下中策：政府不管，取消市场 公立医院=计划经济时代的中国 　　拿计划经济时代为例。，农村缺医少药的情况十分严重。城里老百姓看病不要钱，单位都能报销，所以就拼了命的去看病，就算没病也尽可能往医院跑，就是为了配些免费药，自己不吃都卖给药贩子。药贩子拿了药就卖到农村…　　

下下策：消灭医院 =古代社会 　　拿中国古代社会为例。那时候社会上没医院，除了宫里有太医院之外，其他人得了病都得到街坊那里请老中医，或者听祖传偏方，看运气治，治死治活很难讲。因为总有病人，但没有看病的地方，所以各种游医、江湖大夫应运而生。这样的情形，是国家不负责任，加上一个野蛮的市场…

CONTENTS 结语

　　经过比对九种计策，很容易发现：一、医疗领域，政府不可能不履其责。将给人看病完全推与市场，并不是真正的市场化，而是政府怠慢了保障国民身体健康的职责——健全社会总要有大量的医院是以非赢利为目的的；二、将九条计策从下往上看，又可以看到，医疗体制到底是应该市场来主导还是政府主导，是场伪争论。市场是否兴旺，与政府是否积极作为，是正相关的。政府独大，或者全靠市场，都不属于上策。我们期待着，医改方案征求意见稿能征求到真知灼见，将医改向“有管理的市场化”推进，成为有法可依的公共选择。