中国医疗改之20年

　 编者按：国人今年对医改的关注，和这个夏天的温度一样不断升高， ，，医改基调突然变奏，一时间成为社会舆论焦点。

　　如何看待今日医改的突然转向？为此先出推出两组报道，上组报道聚焦于微观，对江苏宿迁的市场化激进改革、江西婺源的农村合作医疗，以及一家医院一波三折的改制，作了具体的呈现，这组报道则着重于梳理医改的历史脉胳，中国的医改，究竟一路怎样走来，我们力图还原一个粗略的背景。

　　时至今日，医改已整整20年，并且又一次站在十字路口，站在这一节点上回顾历史，或许我们可以看出：简单的否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，只怕都过于轻率，它需要更大的耐心、智慧和勇气，去反思问题，找到良方。

　　□ 曹海东 傅剑锋

　　2005年仲夏，关于中国医改的争议，正在愈演愈烈。“看病难看病贵”已成为百姓的一块心病，调查数据显示：我国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。

　　医改向左，还是向右？政府主导，还是市场说了算，双方争论不休，暗流潜涌。

　　鲜为人知的是，对于这一问题的争论，其实由来已久，并且一直伴随着整整20年的医改进程，现在终于到了必须解决的关键时刻。

　　1980年代：给政策不给钱

　　对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起，但如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：！”

　　此话发表于1979年元旦，，要“运用经济手段管理卫生事业”。

　　此时改革开放刚刚举步，农村里，家庭联产承包责任制开始风行，而在城市，一切显得十分冷清，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。

　　事实上，，就已经开始“预热”这一改革，当年3月召开的南昌会议，，但真正发动，却一直等到1979年。

　　“当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者，，“他们轮番对此讲话，鼓动卫生系统‘放手干’。”

　　标志性的事件是，。此后， “五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范”。

　　对于这一改革，钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义”，但对此持反对意见者，大有人在。

　　几乎从一开始，这项改革就已经争论甚烈，，在1979年11月16日的《情况反映》中，就汇编了7篇持“不同意见”的文章。

　　“这些文章的主要立意，就是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应该是社会公益事业，不应该强调其经济属性。 ”一位卫生系统的老干部回忆。

　　但传统计划经济模式下的医院管理，这时已显露出诸多弊端，改革已成大势，从1981年至1989年，，其中关键性的文件是1984年8月，，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

　　正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年，而此前的则只能算是医院改革，，“正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式”。

　　尽管在这一文件中也提出，，但在实际中情况正在微妙地变化。

，当时的大背景是百废待兴，医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”。

　　这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。

　　从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9％，并一直维持到1990年代初，而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7％，个体办的村医疗点占45.8％。

　　这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985 年为60.39％，1988年降至31％。

　　全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1／3，到1990年降为1／4。

　　“事情往往是这样，开始做积极性很高，一旦全局铺开时，弊端也出来了。。

　　当时开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。

　　“但这一时期的争论并不激烈，，“其他部委看到医院服务不好，见到陈部长(陈敏章)时，往往发牢骚，不少人就说，这是市场化不够彻底造成的。”

　　1990年代：大争论

　　1992年春，中国掀起了新一轮的改革浪潮。

　　医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。。”

　　“建设靠国家，吃饭靠自己”，此时风行各个行业，卫生系统也加入了这个队伍。1992年9月，。

：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。

　　此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。