医改模式探索的价值所在

文/陈宪

神木和高州的医改实践都是地方性的，但两地的实践使我们明确了政府和公立医院在医改、在公共服务提供方面，究竟应该做什么、不做什么，该做的应该怎么做。这是最为重要的价值。

在近年来中国医疗改革的实践中，有两个 “模式”，即 “神木模式”和 “高州模式”，受到有关各方的关注。人们现在喜欢用 “模式”一词概括某种现象或实践，尽管这种现象或实践未必已经形成模式。陕西省神木县和广东省高州市的医改实践就是如此，它们都还时间不长，不能称为一种模式，但是仔细了解了两地的做法后，我们还是受到鼓舞。如果将它们的优点和特色来一个互补，并加以完善，就将看到有希望的中国医改模式。

“神木模式”的核心是解决资源的问题。它被人们誉为 “全民免费医疗”。这表明，该模式的优点和特色就是政府确保足够的投入。一如该县领导所说，搞医改不能首先从医改 （指医疗机构改革）和药改下手，而是直接从老百姓的需求下手。这无论从经济层面，还是社会层面，都可以说找对了突破口。解决老百姓看病难、看病贵是医改的目的，突破口直接对接目的，当然会受到欢迎。有评论指出，神木医改的成功不在于医改本身，而在于坚持医疗事业的公益性，加大政府投入，赢得了民心。

尽管神木是一个资源强县，但是人们仍然不无担忧：神木医改是否会重蹈英国免费医疗的覆辙，被民众 “先扬后抑”。这不是没有可能的。而且，由于中国县级财力差异悬殊，有的县 “免”得起，有的县根本 “免”不起。不过，神木医改告诉我们的是，政府在医疗公共服务提供上应该做些什么，做到什么程度。当然，政府的投入不是无限的，因此，需要界定医疗的范围，比较具有可行性的，其范围应当是基本医疗。还需要建立覆盖城乡的基本医疗保障制度，以此作为基础，政府的投入进入基本医疗领域，一部分投入公立医疗机构，另一部分分解到个人医保账户。

具有革命性意义的是，神木医改不仅打破了城乡二元结构，还拉平了公务员与普通老百姓的报销待遇，其中涉及诸多体制和机制的创新。事实上，神木不仅有免费医疗，还有12年免费教育等 “民生十大工程”。这就说明，神木县政府在建设服务型政府、提供公共服务方面是动了真格，走在了全国的前面。而且，在神木医改的过程中，摒弃了传统的行政管理方法，开始探索以 “标准化管理”为要义的现代行政管理。也就是说，在关注资源投入的同时，神木也考虑到了资源投入的效率。

“高州模式”的核心是解决效率的问题。经济学原理告诉我们，效率首先是选择的问题，其次才是使用的问题。公共医疗资源面临的首要选择，是补供给方，还是补需求方，以及二者间的比例。补供方即补医疗机构，其必要性毋庸置疑，像公立医院的基本建设和大型设备，当然需要公共资源投入。但是，公立医院的支出不能政府全部包下来，否则会导致低效率。补需方即补城乡居民，它的显著优点是，作为直接补贴，有着较高的透明度，能够减少福利错位，并减少挪用、贪污公共资源的机会。补需方并不改变定价机制，有助于市场发育和健康运行。正因为如此，将较大比例的公共医疗资源补贴需求方，有助于提高城乡居民的支付能力和选择权，有助于形成医院间的竞争及医院的竞争优势。

高州医院院长提出，公立医院改革，应该走市场化道路，而不是公益性道路，国家的医疗投入，大部分应该投入到老百姓那里去，让老百姓有了充裕的医疗费用，再来选择医院。那么，医院就要展开竞争，这就会形成一个良性的医疗竞争环境，让老百姓看病更便宜，享受的服务更好。如果将资金大量投入给公立医院，只能换来公立医院的低效率运转，无法激发医院、医护人员的积极性，其结果可能是老百姓看病更难了。在专家们对高州医院的调研中，曾提出过六个 “想不到”：建大楼，买设备，不要国家投入一分钱；医院收费普遍比外地低一倍；医院没有专家号，挂号统一3元钱；整个医院绝无 “收红包”、 “拿回扣”现象；一个偏僻的县医院可治疗多种疑难病症；医院的医生护士都对个人收入很满意，深感幸福和快乐。

国务院参事任玉岭认为，高州医院的成功秘诀，在于一切工作都要保低成本运行。为了减轻群众负担，高州医院在保降低运行成本方面，可谓下了大功夫。用药方面的 “三用三不用”、买药方面的网上采购、设备耗材方面的公开竞争，以及对检查费的限制、对收红包的严禁等，都为降低运行成本、减轻患者负担起到了保证作用。如果在补需方或患者自费的情况下，医院都能像高州医院那样提供医疗服务，那么，就可以说公立医院改革和发展取得了阶段性的成功。

神木和高州的医改实践都是地方性的，它们的实践还无法顾及必须在全国范围推进的改革，如药改。我们知道，药改是中国医改的重要组成部分。通过整顿药品销售中的灰色利益链，遏制虚高药价，确保医疗费用的公平合理，是保证中国医改成功的关键之一。同时，两地的实践涉及了一些具有全国意义的难题，如医生待遇问题，但具体做法很难推广。像高州医院把9幢144套150-200平方米的楼房，无偿分给医疗骨干居住，以留住人才，这一做法可能到神木就行不通了。这些情况并不会消减神木和高州医改的价值，这是因为，它们的实践使我们明确了政府和公立医院在医改、在公共服务提供方面，究竟应该做什么、不做什么，该做的应该怎么做。这是最为重要的价值。

对医疗的投入，就是对健康的投资，必将对提高人力资本价值产生积极作用。神木县的领导说， “如果算经济账的话，政府其实是赚了一大笔”，就是讲了这个道理。，如果采用神木的标准实行改革，全国只需要4300亿元就可以实现全民免费医疗。有人怀疑这个数据。但我想，即便把这个数据翻一番，也不到中国年GDP的3%，我们何乐而不为呢？

（作者为上海交通大学经济学院教授，执行院长）