解放日报：中国医疗卫生领域面临的十大课题

蔡江南

　　思想者小传

　　蔡江南1957年生于上海，现为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员。1997年获美国布兰戴斯(Brandeis)大学卫生政策博士学位。在美国的大学、咨询公司和政府部门从事了十三年的卫生经济和政策的学习、研究及咨询工作。对中国医疗卫生的发展和改革一直保持着关注和了解，并多次回国出席研讨会和发表演讲。出国前曾先后在华东师范大学、复旦大学和华东理工大学从事经济学学习、教学和研究工作。曾获得1990年孙冶方经济学论文奖。


　　医疗卫生与人类自身的生存发展和生活质量休戚相关。人类的健康发展不仅是社会生产力发展的首要条件，也是人类一切社会生产活动所追求的最终目标之一。随着一个国家经济发展和人民生活水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求日益增长，从而使得医疗卫生业在国民经济中的重要性随之日益提高。在许多国家，特别是经济发达国家，医疗卫生已成为国民经济最重要的产业部门之一。

　　由于医疗卫生需求具有持续稳定增长的性质，以及提供医疗服务的本地化性，医疗卫生业具有显著的反经济周期性质和抗产业外流的性质，这对于促使一个国家和地区经济的均衡发展具有重要的稳定作用。在近次美国经济衰退期间，医疗卫生产业成为美国少数几个经济发展的亮点，与其他许多高科技产业的萧条形成了鲜明的对照。

　　随着医疗卫生领域科学技术的飞速发展以及世界经济一体化的逐步形成，一个国家医疗卫生业的发展水平已成为一国科学技术发展和国际竞争力的重要标志之一。鉴于重大流行疾病对人类的威胁已日益成为整个国际社会面临的共同挑战，。

　　拥有地球上五分之一人口的中国经历了改革开放以来二十多年飞速的经济增长，现在已走到了一个历史发展的关键十字路口，在满足人们基本和日益增长的医疗健康需求上正面临着一系列巨大的历史性挑战。由于这些挑战所代表的问题在其他国家都有着不同程度的反映，因此探索和解决这些问题不仅对今后中国社会经济的健康稳定发展具有重要的现实意义，而且在世界上也具有普遍重要的理论和政策意义。

　　第一，医疗卫生业与整个社会经济发展不相协调的问题。

　　改革开放二十多年以来，中国的国民经济和人民生活水平得到了飞速发展和长足提高，卫生事业规模空前扩大，但医疗卫生业的发展，特别是政府对公共卫生和疾病预防的投入，仍滞后于社会经济发展的需要。在目前的卫生总费用中，大约56％靠居民自费，27％靠集体负担，政府投入仅占17％。政府投入所占比重一度呈下降趋势，如不及时制止这种下降趋势，必将影响整个社会经济的进一步健康持续发展。在任何一个国家，即使在一个像美国那样市场经济高度发达同时医疗卫生业高度市场化的国家，政府支出在整个社会的医疗卫生支出中都占有重要的比重。因此，一个国家政府的宏观卫生政策和产业政策对于医疗卫生业和整个国民经济之间的协调发展具有举足轻重的影响作用。

　　与食品消费占收入的比重随经济水平提高而下降的现象(即恩格尔系数)相反，人们对医疗卫生的需求存在着一种逆恩格尔系数的现象。然而，医疗卫生支出的增长一方面促进了人民健康水平和生活质量的提高，但另一方面在社会经济资源有限的前提下，其增长必然以减少和放弃人民生活的其他需求满足为代价。在一定的经济发展水平下，医疗卫生和整个国民经济之间存在着一种协调发展的关系。因此，根据中国的具体情况探索一种合理的协调发展关系，对于中国今后长期的经济社会发展具有极为重要的现实意义和战略意义。

　　第二，社会经济发展带来的医疗卫生体制改革和再造问题。

　　中国社会经济的飞速发展使原有的医疗卫生体制出现分化和重组。改革开放以来政府减少和退出了一些原来在医疗卫生领域内的功能，结果造成一种真空和失序的状况。这方面最典型的例子如原有农村基层卫生保健网功能的弱化。另一方面，行政力量仍保存着对医疗卫生领域的不适当干预，如价格管制造成医院服务价格和药品价格严重扭曲的状况。与此同时，医疗卫生领域出现的新变化新趋势又要求政府作出迅速和适当的反应。例如目前出现的医院市场化和民营化的趋势，向政府如何实行对医院的监督管理提出了新的挑战。

　　政府和市场二者在医疗卫生业中应起什么样的作用，决定着一个国家医疗卫生体制的基本结构。一个国家的医疗卫生体制又对医疗卫生业的发展和满足人们对医疗卫生的需要起着决定性的影响作用。医疗卫生业有别于其他产业的一系列独特性质（如医务人员同时作为病人的代理人和获益者的双重角色，信息在医务人员和病人之间的严重不对称性，以及医疗保险将病人与医疗费用的隔离），使得市场竞争在医疗卫生业的许多领域里难以发挥应有的作用，从而也使得政府的适度干预成为必要。

　　第三，医疗保险模式选择面临的一系列问题。

　　1949年新中国成立以后，曾经依靠政府和集体的力量，在广大农村中成功地建立了初级医疗卫生保险体系，取得了令世人骄傲的成就。随着农村经济体制的变化，如何重建新的卫生保健体系以满足广大农村人口的医疗卫生保健需要，成为中国社会亟待解决的严峻问题。中国城市的医疗保险制度同样面临着重建、改善和进一步提高的艰巨任务。

　　医疗保险的广度和深度面临着一系列复杂的矛盾选择。医疗保险的广度（人群覆盖面宽窄），一方面影响到人们对医疗的使用并造成社会公平等问题，另一方面又与社会经济发展水平和经济承受能力密切相关。医疗保险的深度(保险覆盖的医疗服务种类和保险额度)，一方面影响到人们能够利用保险取得多大的回避风险功能，另一方面保险将消费者与医疗费用的过度隔离又会造成医疗卫生资源的过度使用和医疗费用的增长失控。

　　目前在中国13亿人口中只有1亿多一点的城镇人口享有医疗保险，15%的农村人口享有农村合作医疗。那么，什么样的医疗保险模式既适合目前中国的发展阶段，同时又为今后社会经济的继续发展留有余地？医疗保险模式涉及到社会、企业、集体和个人在医疗保险体系中占有什么样的地位。由于一定的医疗保险模式对于一个国家医疗卫生业的发展以及人民健康需求的满足具有重要的影响，因此，探索出一个适合中国国情的医疗保险模式也是中国社会面临的一项重大挑战。