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破解“两难”的“药方”到底是什么——新医改的核心问题

发布时间：2021-05-18 19:46:15

　　王福重　　看病难和看病贵，这两个公众最关心、最关注的问题，实际上是有联系的，它们都与政府对医疗资源的投入有关，前者主要是地区结构性的，后者是投入规模和人群结构上的。所以，解决看病难和看病贵，主要倚赖于政府对医疗投入制度的改进。一方面，要加大公共财政对医疗资源的投入，另一方面要调整和改变现有的投入结构。

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》一经公布，即引起社会的热烈反响，倒不是因为这个意见稿提出了什么惊人的新举措，而是人们普遍反映看不大懂。

　　这个征求意见稿洋洋洒洒一万多字，面面俱到，一共有24个大项。其中没有一句话是有问题的，所有关于医疗改革的内容全都涉及了，甚至大大超出了公众关注的范围。但是正因为其无所不包，公众最关心、最想知道的答案就被淹没在繁文缛节中了。细读下来，我们还是没有找到破解“两难”的“药方”。

　　看病难，是因为人们得病之后，不知道去哪里看，或者虽然知道，但是要花费过大费用。现有的医疗资源，过分集中于大城市，特别是少数特大城市。北京和上海的三甲医院都有几十家，而一个数十万甚至一百多万人口的县，最好的医院也不过二甲，而且多只有一家。所以，各地看病的人，纷纷涌入大城市的大医院。想看病，就要支付交通费、住宿费等等，看病的交易费用太高。同时，由于病人太多，还要付出等待的成本。

　　医疗资源分布的极不均匀，与传统计划经济体制下，部门和条条办医院，互相之间缺乏协调有关，遗憾的是，这个格局至今不但没有打破，反而有愈演愈烈之势。典型的后果就是农村医疗资源的极度匮乏。本来农村存在以农民合作为基础的完整体系，但是该体系后来随着农村集体经济的转型而消失了，农村很大程度上成了公共医疗的一个真空地带，所以现在看病最难的就是农民。这是一种“马太效应”，医疗资源越多越好的地方，看病的人就越多，而需求的扩大反过来能带来更多的医疗投入；而医疗资源越是匮乏的地方，看病的人就越少，就越不能吸引进一步的投入。

　　改变这种不均匀状态，需要采取非常之手段。从现在开始，应该把全部或者大部分的公共医疗支出，投入到农村地区或者中小城市。征求意见稿提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度。12年，这是几乎半代人的时间，国人认为很长了。不过，如果要在改变医疗资源的不均衡分布上做出实质性的努力，恐怕12年时间还不够。

　　看病贵，几乎被所有人所诟病。看病贵，有药品价格过高、不必要治疗检查过多等技术层面的原因，但是，更根本的却是在全部医疗费用中，个人支出过大造成的。现在，应当承认，第一次医疗改革的方向存在某种误差。那次改革的核心，是解决政府的医疗投入过多，不堪重负的问题。减轻财政负担在当时固然是有必要的，但是不能强调过分，更不能走上另一个极端，放弃财政的责任，新医改应该扭转这个方向。征求意见稿也提出要建立政府、社会和个人合理分摊的制度，但是，这个比例最后应该是怎么样的，语焉不详。

　　社会医疗保障制度，即政府承担医疗费用，实际上是有一定实力的国家所普遍实行的基本制度，它固然会出现对医疗服务的过度消费和浪费问题，但是，这些弊端是可以在技术层面改进的，而且这种改进已探索了好多年，很多办法也很奏效，无论如何不能因噎废食，让个人承担过多的医疗费用。

　　原因在于：第一，大量的疾病都有外部性。外部性是不能通过市场或者价格机制解决的，必须靠政府财政的力量。比如2003年的非典期间，正是因为政府果断决定，完全免费为患者治疗，才杜绝了疾病在更大程度和范围的传播。这也许是极端情况，但是大量的疾病都有某种传染性，比如流感、呼吸系统的疾病等，都不能指望由个人完全承担治疗费用。第二，儿童时期的某些疾病存在普发特征，关系一代人的健康，进而关系一个国家的未来。所以，儿童免费医疗服务是一个国家基本的公共物品。儿童计划免疫在很多国家都是免费的。美国前总统克林顿就推行过名为“伟大头脑”的计划，大大增加了对儿童医疗的补助。这一点我们现在做得还很不够，免疫接种还没有做到免费。第三，商业医疗保险虽然是普遍采用的办法，但是由于存在信息不对称造成的逆向选择难题，即健康人远离保险而病重者趋之若鹜，商业保险并不总是有效的，政府的投入是最基本的保障。

　　与看病的费用上涨和经济增长速度相比，政府财政在医疗费用上的支出实际上是下降的，而就是这已经下降了的支出，还存在分配问题。能享受公费医疗的，只是很小比例的人，公众在享受政府提供医疗保障上存在的不公平状况，加剧了看病贵。

　　看病难和看病贵，这两个公众最关心、最关注的问题，都与政府对医疗资源的投入有关，前者主要是地区结构性的，后者是投入规模和人群结构上的。所以，解决之道，主要倚赖于政府对医疗投入制度的改进，既要加大公共财政对医疗资源的投入，又要调整和改变现有的投入结构。只要政府的改进到位，商业保险的开展就水到渠成。医疗改革涉及的药价过高、以药养医等其他问题，相对来说是容易解决的。