深圳六联医院骗医疗保险基金被罚128万

本月18日，有群众向举报，深圳市六联医院外三科从2005年至今，有与医保参保人联合编造假病历骗取医疗保险基金的行为。经过调查，并向深圳市社保局医保处作了了解，昨日下午，市社保局医保处正式向通报了该事件调查处理情况。

市社保局医保处表示，六联医院存在伪造入院诊断依据、化验单据等六项违规行为，违规获取收入16万余元，被暂停医保定点资格，并被要求支付违规金额和违约金共128万余元。六联医院杨院长告诉记者，当事科室外三科已经取消，包括科主任严医生在内的5名医生都被除名。医院同时也正在就医保违规漏洞问题进行反思。

市社保局医保处沈处长表示，对于分解住院、冒名挂名住院、轻病住院、制造假病历等等骗取医保的行为，2007年全市共查处严重违规并被取消定点单位资格的2家、暂停定点单位资格3个月的1家，被暂停的医疗机构在3—12个月内视整改情况可向上级申请恢复其资格，被取消定点单位资格的医疗机构在2年内无权申请恢复。

此外，记者了解到，对一些病人来讲，住院相比于门诊，个人掏的钱更少。比如，如果病人参保的是综合医保，看门诊花的是个人账户上的钱，住院时花的是统筹基金上的钱。对于六联医院事件中是否存在病人与医院串通骗保的情况？医保处回答称没有明确证据。骗保事件获利的主要是医院和医生，病人要获利很难。

医保处负责人告诉记者，举报六联医院的人是通过其他人向医保处举报的，目前他们正在了解举报人的身份，准备给予其奖励。据介绍，依据今年4月市政府发布的《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》，奖励金额为举报内容查实违法、违规数额的20%.医保处的处罚文件上写着：六联医院违规金额共165437.31元。医保处表示，若按照这个数字计算，举报人的获奖金额有3万余元。

六联医院“六宗罪”

●伪造入院诊断依据。如提取本院放射科X线检查的阳性报告单，将报告单上的名字替换，以此作为入院依据；

●伪造化验单据。如在住院病历医嘱中开出部分化验项目，但是化验报告时间与入院时间矛盾，有些在入院之前就出了报告单，但是费用却记账在住院费用中。经核实，病人不愿作上述检查，入院后，住院医师为完善病历，由检验科配合伪造化验报告单；

●无相关入院诊断依据或诊断依据不足。如抽查2007年10份病历中，在病程记录中提到辅助检查有X线、CT、B超等（其中4份在外面做的，3份在本院做的，2份未注明），病历中均未找到任何相关辅助检查报告单，即按腰椎间盘突出症或颈椎病收入院；

●轻病入院。如腰椎退行性变、颈椎未见明显异常等情况均按腰椎间盘突出症、颈椎病收治入院。在对参保人单位的调查中发现，有些病人在住院期间在单位的考勤记录中为全勤，属挂名住院；

●分解记账。如住院一次，记账两次等行为；

●过度治疗。如除手术外同时有7项—10项理疗项目组合以及深部热疗结合等，在同日内不可能将开出的所有治疗项目完成。

■处理结果

根据《深圳市社会医疗保险办法》及《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关规定，经市社保局研究决定对该院作出如下处理：

一、从2008年7月暂停六联医院医疗保险定点医疗机构记账资格6个月（劳务工医保定点除外），取消外三科医保记账资格；暂停全部医疗保险服务项目，立即进行整改。

二、扣除2007年与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用；扣回违规金额共165437.31元，并向市社保局支付违约金共计1122500.51元。各项违规金额和需支付的违约金共计1287937.82元。

■事件回放

举报：13份病历疑点重重

7月18日下午4时左右，接到群众举报材料，举报人在举报材料上称，长期以来，六联医院外三科主任严××和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。

记者看到，举报材料所附的13位病人的病历疑点重重。首先，10多份病历的主人都是深圳光台电子员工，患的均是腰椎颈椎病；其二，好几位病人同时住院，其他一些病人虽然住院出院日期不同，但时间却很相近；其三，一些病人不到30岁，却已经患上腰椎颈椎病。

记者根据报料人提供的13份六联医院病历，尝试与病历上的患者联系，其中有3人的病历表没有留下联系方式。而在留有联系电话的10人中，记者在拨打过程中假借六联医院的身份表示需要与患者核对病历资料，结果发现只有2人所说情况与病历资料吻合，其余号码要么无人接听、号码错误，要么接听知道是医院的电话后显得十分不耐烦，以其需要休息为由，不回答任何问题便挂断电话不再接听；或者表示该号码非本人，对于其生病住院的具体情况不清楚等缘由推脱。记者还发现，有两个联系人电话号码相同，但姓名却不同，记者尝试联系该号码却已过期，有的病历上留下的联系人在电话中向记者表示，根本不认识该患者但其确为光台电子厂的员工。

调查：283份病历85份有鬼

据悉，市社保局医保处已于上月接到匿名举报，“我们非常重视，马上开展行动，分坐几辆车前往横岗，一个星期就调查完毕。”医保处沈处长说。医保处到了六联医院，调取了该院2007年4月3日至2008年4月3日的外三科住院病历，他们同时约谈参保人。调查共抽查了六联医院283份病历，发现其中85份存在问题。沈处长表示调查结果是该院存在六项严重违反医疗保险规定的行为。

7月23日下午3时许，记者曾到横岗街道康乐路的光台电子厂实地调查。工厂安保部门的工作人员先后叫来几名工人协助记者了解情况，但记者请求查看住院工人们的出勤记录时遭到拒绝。工厂行政部门的工作人员刘先生表示，查询出勤记录需要层层审批，目前市社保局正在调查，该局工作人员已到工厂查过两次工人们的出勤记录，事件是工人们和医院的事情，他们无法干涉工人住院等私事，他们还在等待社保部门的回复。公司一位负责人表示，有些工人确实存在医保使用违规的现象，但工厂对这些问题无能为力，他们能做的就是保证为工人购买各种国家规定的保险，。