论社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范

　　[关键词] 社会医疗保险;医疗欺诈

　　[内容摘要] 防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。

　　随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

　　一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况

　　社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

　　承德市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次;还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

　　从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据;使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种;向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据承德市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右(含各种交通费)，受经费情况限制，一年也难以组织几次检查;在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

　　二、对医疗欺诈行为的防范对策

　　针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

　　1.多措并举，。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证;充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力;及时总结工作经验，提高工作效率，;加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、，完善相关的各项管理规定;进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施;积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、。

　　2.加强部门间合作，。，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的。同一欺诈行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体反医疗诈骗能力，加大联合处罚力度。

　　3.建立医疗保险反欺诈异地协查机制。加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制，是降低管理成本，提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是，可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范和协调机制，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题，，增强各地协查的责任意识。

　　4.建立举报奖励机制，强化社会监督。，采取多种形式宣传医疗保险有关政策，提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制，鼓励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员，组织他们定期进行明察暗访，并及时将有关信息反馈到医疗保险机构。