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挺不过三个月，死了也不赔

发布时间：2019-12-04 13:54:15

　　投保的目的就是为了万一出现意外后能够获得赔偿，但是，保险合同中一些“奇怪”的免责条款，却让投保人索赔无门。

　　同安区的许先生购买了重大疾病险后，因病猝死，家属申请赔偿，保险公司却说，保险条款中的“重大疾病”并不等于医学意义上的重大疾病，还说投保人需要病满三个月后才能获赔，患病后猝死就不赔了。

　　许先生家属认为，重病要满三个月才能赔的解释太过荒谬，他们无法接受，怒而将保险公司告上法庭。此案历经两审，近日，在厦门中院法官的协调下，双方进行了调解。

事件投保后他因病猝死

　　据妻子陈女士介绍，两年前她丈夫许先生买了10份重大疾病保险，第一年就交了2000多元保费。保险条款中约定，如果投保人许先生在保险期间身故，保险公司要按合同约定支付10万元保险金。

　　2007年10月13日凌晨3点多，家人发现许先生躺在床上，已经昏迷。随后，一家人紧急将许先生送到医院，当时许先生呼吸和心跳已经停止，医生发现他瞳孔放大，脉搏也没有动静，心电图呈一条直线，经抢救无效死亡。经医生诊断，许先生可能是因冠心病突发致死，也可能是因急性脑血管疾病猝死。当时，许先生的儿子仅两岁，而陈女士又没有收入来源。情急之下，她想到了找保险公司。

　　许先生死后第二天，陈女士就向保险公司提出了索赔102430元的请求，其中，10万元是重大疾病险，另外2430元是其它险种。大约一个月后，保险公司针对这份索赔申请作出了书面答复，答应赔付人民币2430元。但是，保险公司拒赔10万元重大疾病险的“身故赔偿金”。

争议重大疾病如何界定？

　　为什么拒绝赔付这10万元？对此，保险公司辩解说，“此重大疾病非彼重大疾病”，医学意义上的重大疾病与保险意义上的重大疾病不是同一概念。在医学上属于毫无争议的重大疾病，未必是保险意义上的重大疾病。因此，保险公司认为在处理索赔时，“重大疾病”的标准要以合同条款中规定的为准。

　　保险公司还说，如果许先生是死于 “原发性心肌病”，按保险条款约定，病情必须要达到“3级以上的心功能衰竭，且心功能衰竭需要3个月的病程”。对于这一条款，保险公司解释为：如果发病不到3个月就猝死的，不在理赔范围内。

　　但许先生家属认为，身患重病还要拖到三个月后死亡才赔，这种说法很荒谬。因为既然是重大疾病，完全可能导致患者立即死亡，保险公司要求患者“病满三个月”完全不符合客观实际，也显失公平。而且，许先生家属的代理律师也指出，合同中并没有明确说，不具备3个月的病程就不在保障范围内。

庭审保险业务员替客户作证

　　本案当中，保险公司的业务员选择站在了客户许先生这一边。他出庭作证说，当时许先生投保时，自己确实只告知 “患重大疾病或身故可领取保险金，而没有向许先生明确告知说 “要重病满三个月才能赔偿”。

　　业务员当庭 “反戈一击”，这一证言对原告方很有利。原告方的律师就提出说，根据《保险法》第十八条，保险公司中规定有关保险公司免除责任的，保险公司在订立保险时应当向投保人明确说明，没有说明的，该条款不产生效力。而既然保险公司没有尽到说明的义务，就不能免责。

　　今年3月19日，，保险公司在合同当中界定的“心功能衰竭需3个月病程”使重大疾病范围不明。这是保险公司“意欲缩小重大疾病范围，减轻自己的责任”，而且，保险公司也没有明确提请投保的许先生注意，没有明确说明免责内容。法官还认为，保险公司是格式条款的提供者，现在双方对条款内容发生争议，依法应该作出不利于保险公司的解释，也就是解释要有利于投保人。因此，一审判决要求保险公司赔偿投保人家属10万元。

　　一审判决后，保险公司不服，。近日，在厦门中院的调解下，保险公司自愿赔偿4万元给投保人，许先生的家属也接受了这一结果。

专家说法

投“重疾险”三项注意

　　厦门大学法学院副教授黄健雄：消费者在投保的过程中还应该注意三个问题：一是注意险种的责任范围，如果一种保险无法保障这一疾病的风险，那么可另选择一些可保障特殊疾病的险种。二是要注意免赔额，因为保险公司一般对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定，所以有些损失，消费者如果可以承担，就不必购买保险；三是注意住院医疗保险的观望期，根据不同的险种，观望期有自合同生效日起90天和180天两种。在观望期内发生的医疗费用支出，保险公司不负赔付责任。

律师观点

条款歧义如何解释？

　　福建重宇合众律师事务所龚晓洪律师：保险合同是格式合同。合同法规定：提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。同时还规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。所以，保险公司作为格式合同的提供者必须制定详尽的免责条款，也必须兼具合法性与合理性，以减少纠纷的发生。（台海网　陈捷）