乙型肝炎病毒耐药专家共识

乙型肝炎病毒耐药专家共识 乙型肝炎病毒耐药专家委员会 经国家食品药品监督管理局(SFDA)批准用于抗乙型肝炎病毒(HBV)治疗的核苷(酸)类似物有拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)和替比夫定(LdT)。核苷(酸)类似物已成为继干扰素α(IFNα)之后的又一类用于抗HBV治疗的有效药物。大多数接受核苷(酸)类似物治疗的患者难以在短期内实现持久应答，必须接受长期治疗，这必将增加抗病毒耐药的发生风险，随着核苷(酸)类似物种类的增加，HBV耐药变异的复杂性也将大大增加。因此，迫切需要对HBV耐药变异的相关概念和命名方法、耐药变异的检测方法以及耐药变异发生后的临床处理等问题进行规范化，以便于学术交流，提高临床诊治水平。为此，《中华实验和临床感染病杂志》(电子版)编辑部组织全国感染病学及肝病学领域知名专家在循证医学原则指导下，对目前临床试验研究结果综合分析的基础上，就上述问题进行了讨论，达成以下共识。 一、乙型肝炎病毒耐药的病毒学基础 HBV属于嗜肝DNA病毒科(hepadnavifidae)，基因组长约3．2 kb，是部分双链环状DNA结构。HBV基因组含有4个部分重叠的开放读框(ORF)，即前-S／S区、前-C／C区、P区和x区。前-S／S区编码大蛋白(前-Sl+前-S2+S)、中蛋白(前-S2+S)、主蛋白(S)，前-C／C区编码HBeAg和HBcAg，P区编码聚合酶／逆转录酶，X区编码HBxAg。不同患者血清中的HBV基因序列存在差异，根据HBsAg蛋白质一级结构和抗原性的不同，HBV可分成不同的血清型，如ayw、ayr、adr和adw等；根据HBV全基因序列差异≥8％或S区基因序列差异≥4％，HBV可分成A～H基因型，各基因型又可分成若干个基因亚型。同一患者体内不同的HBV株基因序列之问也存在差别，但在遗传学上高度相关；因此，每一个患者体内的病毒都是由存在基因序列差异的病毒株组成的病毒群，优势和劣势群是相对的，并始终处在不断的变化之中，因此，HBV的病毒群符合准种(quasispecies)的特点。 HBV侵入人体后，与靶细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入细胞质中，脱去外壳，部分双链环状HBV DNA进入靶细胞核中，在DNA聚合酶作用下，以负链DNA为模板，延长正链，修补裂隙区，形成共价闭合环状DNA(ccc DNA)。HBVDNA的复制首先以ccc DNA为模板，在RNA聚合酶的作用下，转录成3.5 kb、2.4 kb、2.1 kb和0.7 kb等大小不同的HBV mRNA，部分3.5 kb的HBV mRNA属于前基因组RNA，含有HBV的全部遗传信息，在HBV逆转录酶的作用下，合成负链DNA，以此为模板，在DNA聚合酶的作用下合成正链DNA，形成子代病毒的部分双链HBV DNA。其他的HBV mRNA在细胞浆中翻译成病毒的各种蛋白成份，并与子代HBV DNA装配成完整病毒颗粒，释放至细胞外。部分子代HBVDNA，进入靶细胞核中，形成ccc DNA，并继续复制，周而复始。慢性HBV感染者肝细胞核中的cccDNA半寿期长，很难从体内完全清除。 HBV的复制速度很快，据推算，HBV每24 h可复制1012～1013拷贝。HBV虽然属于DNA病毒，但其复制过程并非DNA-DNA的直接复制过程，而是经过前基因组RNA的中间过程，即DNA-RNA-DNA的复制过程。前基因组RNA逆转录为负链DNA的过程中，HBV逆转录酶由于缺乏严格的校正机制，易致逆转录过程中核苷酸的错配。HBV复制的错配比率介于其他DNA病毒和RNA病毒之间，大约为1／105。因此，HBV复制的这种过程和特点，决定了HBV的存在方式，具有不同的血清型、基因型和准种等异质性(heterogeneity)的特点。 HBV病毒群的演变也符合达尔文进化论的规律。有些位点的变异，可能是致死性的，这部分变异的HBV不能存活。有些位点的变异对其复制能力没有显著影响，但很多位点变异导致子代病毒复制能力降低或增强。不同基因序列的病毒株在病毒群中所占的相对比例，一方面取决于病毒株自身的复制能力，另一方面也受到机体免疫压力选择的影响。核苷(酸)类似物的应用可改变病毒生存的外部环境，在治疗过程中病毒群也会发生相应的改变。 二、核苷(酸)类似物耐药变异相关概念及命名方法 1．耐药变异相关概念：在临床实践中，常用的HBV耐药变异相关术语或概念有： (1)原发性治疗失败(primary treatment failure)：指核苷(酸)类似物治疗3～6个月后，病毒载量的下降幅度较治疗前小于l ㏒10。原发性治疗失败可能与宿主、病毒或药物等因素相关，如药物不能在体内转换成有效成份、患者的依从性差、药物的抗病毒效力弱或治疗剂量太小等均可造成原发性治疗失败。 (2)继发性治疗失败(secondary treatment failure)：指核苷(酸)类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破甚至反弹，从而导致治疗的失败。 (3)完全病毒学应答(complete virologic response)：指治疗24周，患者血清中HBV DNA载量低于60 IU／ml或300拷贝／ml。 (4)部分病毒学应答(partial virologic response)：指治疗24周后，患者血清HBV DNA载量介于60～2000 IU／ml或300～104拷贝／ml。 (5)不充分病毒学应答(inadequate／suboptimal virologic response)：指治疗24周，血清中HBV DNA载量下降幅度大于2 logl()以上，但仍≥2000 IU／ml或≥104拷贝／ml。 (6)原发性耐药变异(primary drug resistance mutation)：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生了变异，导致变异病毒株对治疗药物的敏感性下降。虽然原发性耐药变异株对药物的抵抗性增加，但也常导致变异病毒本身的复制能力下降。如rtM204V／I的变异病毒株对LAM的敏感性显著下降。 (7)补偿性耐药变异(compensatory resistance mutation)：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异导致其复制能力恢复。如在LAM的耐药变异中，rtM204V／I为原发性耐药变异，常常伴随的rtLl80M变异为补偿性耐药变异。 (8)病毒学突破(virologic breakthrough)和病毒反弹(viral rebound)：指在治疗过程中，虽然患者对药物治疗有良好的依从性，相隔l个月的连续两次检查，血清HBV DNA载量比获得应答后的最低值的上升值均大于1 ㏒10，病毒学突破常常提示耐药的产生。 当血清病毒载量达到20 000 IU／ml(注：l IU／ml≈5．26拷贝／ml，Cobas Amplicor)以上或高于治疗前水平可称为病毒反弹。 (9)生物化学突破(biochemical breakthrough)：指治疗达到血清ALT复常后，在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限。当ALT水平上升大于5倍正常值上限则称为肝炎突发(hepatitis flare)，大于l0倍正常值上限则称为恶化(deterioration／exacerbation)。 (10)基因型耐药(genotypic resistance)：指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关。通常通过对治疗中发生病毒学突破的患者治疗前后HBV株的核苷酸及其编码的氨基酸比较分析而确定是否存在基因型耐药，在缺乏治疗前资料的患者，通过与已发表的相同基因型参考株比较而确定。 (11)表型耐药(phenotypic resistance)：指将检测到的核苷酸变异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病毒药物的敏感性。当抑制病毒复制所需的EC50与野生株相比增加l00倍以上称为高度耐药、10～99倍为中度耐药、2～9倍为轻度耐药。 (12)交叉耐药(cross resistance)：指在抗HBV的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性。如LAM治疗发生在rtM204I的耐药变异株，对LdT也具有耐药性。 (13)多药物耐药(muhidrug resistance)：指当不同作用靶位的药物进行序贯或同时治疗，HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。如LAM治疗后，病毒变异发生在rtM204V／I和rtAl81T／V，则该病毒株对LAM和ADV均耐药。 基因变异及其导致的药物靶位氨基酸的替代是导致病毒耐药的基础。在临床中首先出现基因变异，然后出现病毒学突破和病毒反弹，再出现生物化学突破(图1)。对临床病毒耐药检测结果的解释，需要结合病毒载量的系列检测结果、检测试剂和方法及临床表现来综合分析。 2．耐药的命名方法和书写格式：HBV聚合酶可分为4个不同的功能区：末端蛋白(terminal protein)、间隔区(spacer)、逆转录酶区(reverse transcriptase，rt)及RNA降解酶区(RNase H)。已知的耐药变异均位于逆转录酶区内。目前国际通用的HBV耐药变异从rt第1位氨基酸残基作为起始，书写格式为“rt-野生型氨基酸代码-相对于逆转录酶区起点的氨基酸变异位点-变异后的氨基酸代码”如rtM204V表示逆转录酶区的第204位由蛋氨酸(M)变异为缬氨酸(V)。当在同一位点出现2种以上的核苷酸改变即混合HBV病毒群时，应同时将两者的氨基酸改变列出。例如，一个野生型和LAM耐药突变型的混合病毒群应报告为rtM204M／V．