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抓病历规范管理要突出重点和特色

发布时间：2019-08-05 10:19:15

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病历质量管理是医院科学管理的重要内容，对加强内涵建设，提高医疗质量，促进中医、中西医结合医疗标准化、规范化建设，提高科学管理水平有着重要的作用

中医医院基本都经过了等级评审，在提高病历书写质量方面都有套较科学完整的管理措施和考核体系，对运行病历及归档病历严密监控，使住院病历书写质量大为提高，特别是在形式、项目的完整、内容规范方面效果显著。

但在反映医师诊疗水平的内容方面欠缺不少，且中医特色不强。究其原因，笔者认为主要是病历书写缺乏性特点，病历大中规中矩，记录平淡，同一书写者病历雷同，甚至同一科室病历也相当类似。按照中医病历书写规范审查，一般都没有大的毛病，可就是让人感觉乏味，真正反映书写水平和诊疗水平的东西不多。

规范固然有其好处，统一整齐，易于评价，无可厚非；但在某些中医医院实施病历质量管理中却出现了问题。

在规范的严格要求下，当病历质量提高到一定程度后便停滞不了。许多专科经常接触的病就那么几种，反复书写类似病例枯燥单一。特别是中医辨证辨病依据，中西医鉴别诊断，不同患者的病历几乎没有什么变化和新意，久而久之，诊断水平、思维方式被禁锢，低层次重复，治疗方案缺乏多样性、独特性和创新，医师的个性特点得不到体现，阻碍了诊疗水平和病历书写质量的提高。

又如妇产科中的顺产，骨伤科的骨折，微创治疗胆石症，眼科的白内障等，接诊时套用中医病历书写规范，辨证、鉴别诊断写了很多，但辨证了半天，最终还是手术治疗，中医中药丝毫未用，致使病历与临床实际脱节，缺乏逻辑性。所以笔者建议在遵从规范的前提下，应大力提倡在病历书写中体现实际与个人特色，审评也可灵活对待，部分专科病历可精简不必要的内容，突出重点，突出特色。一则可使分析与治疗一致，二则可使医师从冗长的病历书写中节省出精力和时间用于临床治疗。

另外，病历中可根据需要加入体现医者特长的内容，如中医适宜技术、单方验方、民间疗法、特色手法、针灸推拿按摩、疾病的最新进展、先进技术、参考文献、独到见解等，促使医务人员接受新生事物。这样才能让病历内容加充实、有价值，真正体现医疗水平，成为临床医教研工作的有力保障。