为高危药品设置三道防线

【案例】

在孙安修主编的《用药纠纷-典型案例》一书中，有这样一篇文章值得药师关注、深思——

某患儿，轻度咳嗽，间断性抽风3天，入院诊断为“佝偻病性低钙症、上呼吸道感染、药物性皮疹”，医嘱给予葡萄糖注射液（10%）7ml加氯化钙注射液（5%）5ml，缓慢静脉注射。护士取药时，药师将“氯化钾注射液（l0％）”误认为“氯化钙注射液（5%）”发出。护士回到治疗室后也未查对，就将氯化钾注射液（l0％）加入到葡萄糖注射液（10%）中。静脉给药后，患儿病情加重，面色苍白、口周发灰，继而双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸心跳停止死亡。鉴定结论为一级医疗责任事故。

氯化钙注射液（5%）主要用于治疗钙缺乏，如急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症，维生素D缺乏症等。小儿用量：低钙时治疗量为25mg/kg（6.8mg钙），静脉缓慢滴注。

氯化钾注射液（l0％）用于防治各种原因引起的低钾血症，预防低钾血症，洋地黄中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常。一般用法：将氯化钾注射液（l0％）10～15ml加入葡萄糖注射液（5%）500ml中滴注。钾浓度不超过3.4g／L，补钾速度不超过0.75g／小时，每日补钾量为3～4.5g。小儿剂量每日按体重0.22g/kg或按体表面积3g/m2计算。静脉滴注浓度较高、速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛；滴注速度较快，应注意发生高钾血症。

氯化钙注射液（5%）与氯化钾注射液（l0％）二者作用截然不同，后者作为高浓度的电解质，属于高危药品，在药品管理上有着严格的规定。这起医疗责任事故反映了药师未认真履行高危药品管理制度，未做到“四查十对”，双人核对制度流于形式。

何为高危药品

高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，主要包括高浓度电解质类、胰岛素制剂、骨骼肌松弛剂、抗肿瘤制剂及抗血凝制剂等药品。

高危药品使用时应严格审核其适应症及用法用量、给药途径等，以免给人体造成伤害。如浓氯化钠注射液输液过多、过快，可致水钠潴留、水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难或高钠血症，甚至出现急性左心衰竭。高渗葡萄糖注射液可能导致静脉炎、局部肿痛、反应性低血糖、高血糖非酮症昏迷、电解质紊乱、高钾血症。硫酸镁注射液可致呼吸麻痹、呼吸困难等。

那么，如何才能使高危药品既充分发挥它的治疗作用，又避免因使用不当而给人体造成伤害呢？笔者认为，药师应设置3道防线，可在最大程度上将高危药品所致的医疗事故或用药差错拒之门外。

第一道防线：防止制度执行不严

存在问题

有的医院未制订高危药品单独目录，未对采购的品种、规格、剂型、数量进行限制。高危药品与一般药品混放，未设置提示牌与标签。高危药品处方审核不严，药师未按标准流程操作，没有落实查对制度与双人核对制度。

解决措施

建立完善的高危药品相关管理制度，制定高危药品目录。设置专门的单独存放区域及警示性提示牌，标识统一，摆放位置相对固定，不得随意改变其位置。外形、规格、颜色及包装相近的药品，不要放置于同一区域并应标示出来。修改药物的标签，有助于与其他外观或读音相似的药品区分开来。

药房人员应严格执行高危药品管理制度和操作规程，调配发放高危药品的处方必须双人复核，确保发放药品准确无误。药房人员应在安全、清洁的环境中审核和调配药品，注意力集中、专心工作，并定期检查药柜。药剂师有责任干预过量的药物治疗，对怀疑存在剂量、剂型、用药途径等错误的处方，应与医师核对无误或是更改后再发药。

第二道防线：防止信息交流不畅

存在问题

有的医院对高危药品的引进未按规定程序严格审批。药库与药房，药房与临床之间沟通不畅，库管未及时将变动后的高危药品信息通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织培训。药房未对字迹潦草的处方与医师进行沟通确认。

解决措施

医院新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，做好宣教，提高医务人员沟通的有效性，并对新入院医生进行处方规范化培训与岗前风险教育。

药房人员应详细列出易致错误的高危药品缩写、符号及剂量；对用药错误案例进行阶段性总结，分享经验和教训。药师应积极与其他医务工作者进行高危药品的合理使用与风险经验的交流，应参与对高危药品的监测与评价，为临床提供高危药品正确使用的信息和建议。

第三道防线：防止用药交待不详

存在问题

有的药师未将高危药品使用时的注意事项及时、准确、详细地告知患者。患者的用药依从性不强，不能保证持续性、规范性地用药。

解决措施

药师应加强对患者高危药品危害性的宣传。药师给门诊患者发药时，应告知患者或家属用药原因；对于住院患者，也应在适当的情况下交待药品的用法用量与使用时的注意事项。患者出院时，应为其提供完整的药物治疗明细资料。

【结语】

药品治疗具有医疗与经济上的双重风险，数据表明，药品所致的用药差错，50%以上是可以避免的。药师只要严格按照高危药品的管理制度与流程规范操作，就可以做到将高危药品既造福于人类，又最大限度地减少其毒副作用。

作者工作单位为福建省莆田市盛兴医院药剂科