以医嘱为核心推进医疗信息化

大大小小的医院， 该怎样做信息化？　朝阳医院选择抓住业务核心的做法。

对于到医院看病的病人来说，医院是一个充满神秘感的地方。各项检查、药品、治疗等医生开出的“方子”，那些看不懂的名字如果再用龙飞凤舞的字体写出来，这些就会成为难以看懂的“天书”，而这会让本来对疾病就抱有恐惧感的病人更容易在心里“犯合计”。而另一方面，医生们每天要手写几十甚至上百张的医嘱也是一件让他们头疼的事情。

这个困扰着医患的问题，在每年门诊急诊量约200万人次、年收治住院病人约4万人次、手术约1.5万例的首都医科大学附属北京朝阳医院，却得到了解决。这就是IT在朝阳医院的功劳。

以业务为核心

去医院看过病的人都知道，看病得经历挂号、分诊、就诊、交费、检查、检验、治疗、取药等一系列过程。而这个过程在应用了医嘱传输，系统之后，可以实现从医嘱的产生与传输到自动计费与收费，再到药房药品事先打印清单与即时发药，以及医嘱执行与结果回传等过程的数字传输。

这就是说医嘱传输系统（OrderCommunicationSystem，简称OCS），以医嘱信息为核心，将医疗全过程信息进行数字化，在进行系统需求分析之后实现对各个环节基础数据的采集。这些采集后的数据既可以给病人明示所有流程的收费明细金额，也可以让医生根据既定的选项更方便快捷地开出医嘱。这在实际效果上，一方面可以规范医生的开立医嘱行为，避免“天书”医嘱的出现，另一方面则让病人不用因为流程不明确带来多次往返，减少就诊的麻烦，体现医院向以患者为核心、为患者提供优良的医疗服务为中心，着重临床医疗信息和提高医疗质量的方向转变的努力。

这也许是一个很难让人一眼看出效果的过程，但一个数字更为直观：门诊高峰日就诊人次2003年4000人次左右，而现在是7500人次左右。急诊业务过程的数字化是很困难的，朝阳医院急诊实现医嘱数字化后从每日300人次上升到近500人次，其中原因之一是因为在使用了这套系统之后，医生只要从相关的列表中选项，而不必再手写医嘱。就是这个改变，可以让看病速度得以大幅提高。

这套医嘱传输系统是在2003年底到2006年中旬被引进并逐步上线的。谈到建这套系统的初衷，信息中心梁悦认为，“抓住业务核心是关键”。对医院来说，这是将医院运营的主要业务环节实现了数字化，而且是抓住主要业务环节的主要业务内容：医嘱传输过程。这是因为，在医院不管是收费、化验，其源头都是医嘱，都是从医嘱产生的。医院信息化建设就要抓住医嘱这个源头解决。在医嘱的传输过程中，医嘱必然产生费用，必然产生结果。将医生对患者发的所有指令、客观信息，都要在信息系统里记录其过程。

由于不同科室的临床需求是不同的，有很大差别，各科室有各科室的特点。据有关资料介绍，临床信息系统在欧美是各自发展的，各科室有自己的系统，然后通过一些标准链接起来，这就是欧美模式。比如在这个模式基础上，建立并发展了一些类似HL7（卫生信息交换标准）的标准。

但医嘱系统却将RIS（医学影像传输系统）和LIS（临床检验信息系统）的数据进行了对接采集，只是将RIS和LIS所产生的数据作为医嘱的一部分来看待，而不像欧美那样分得很开。这种建设思路可以避免信息孤岛的出现。从根本上来说，信息孤岛的产生是因为各部分发展不平衡，而实际上的结果是因为数据传送不顺。要想能在全院范围实现数据的利用、传送的顺畅，就需要基础数据的整合。

立足于解决问题

医嘱传输系统项目上线之后的这两年，梁悦和他所在的部门都在进行业务整合，在细节上进行调整。比如将所有的化验单都统一格式，改变传统纸质花花绿绿的各式各样，在基础体系上进行数据统一。

由于医学自身的复杂性，这项工作很复杂。医学自身的专业性质，加之业务流程十分繁琐，造成医疗信息化本身的复杂程度非一般的其他行业所能比拟。比如仅验血一项就有几十个指标，要实现化验信息化，就必须把机器化验出来的结果全部数字化，还要做到不同部门之间的数据共享。

这不像纸质实现电子化这么简单。在集成商完成项目实施之后，信息中心开始用自己对业务的理解进行调整。“这样的工作很细致也很费时。”梁悦表示。

医院信息化建设中的标准，历来是医院信息化中引人关注的问题。面对标准推广较难的现状，朝阳医院的信息化以“解决自身问题为主”的务实精神出发，提出打破信息孤岛、实现可持续发展的思路。对于讲求务实的信息化工作来说，在全院范围内实现数据整合、数据利用，这才能让信息化今后发挥更为重要的作用。随着计算机应用水平的提高，临床医生对医院信息化提出的要求会越来越高，但医生提出的临床需求的满足，是需要在发展中逐步解决的。对于哪些是能解决的、哪些是目前不容易解决的，需要分析清楚。如果盲目做系统去满足医生提出的需求，往往会发现花费了很多的时间和精力，却难以满足医生的需求，双方都不满意。因此，需要从基础做起，从医院信息化建设的主体的、基础的环节做起，慢慢形成一个持续发展的过程。

“历史似乎是一个螺旋式的上升过程。”在朝阳医院做信息化工作已经20多年的梁悦回想起1984年开始建立计算机室的时候，当时医院的信息化还处于单机运行状态，统计、财务、物资、管理等软件都需要自己开发。而在信息化发展到局域网阶段的1997到2002年，医院多用购买软件的方式解决自身需求。到了这两年，根据应用中出现的问题对既有的信息系统进行调整开发，又成了信息中心的主要任务。

看上去信息中心又走回了自主研发的状态，但实际上却大不相同。从二十几年前只有三四个人到今日十三四个人的信息中心，在朝阳医院形成了24*365的不间断工作模式，保障着医嘱传输系统的正常运转。根据政策修改相应项目的软件、根据业务上出现的新需求开发软件，成了现在这个务实团队每日的功课。梁悦相信，“创新需要在经验积累的过程中产生，让新事物沉淀为经典需要一个过程”。这体现在他们的工作中就是，不追求大篇幅的IT战略规划，而是紧贴医院业务需求，相信一个能够与时俱进、按需而变的信息化建设框架才是最合适的。（信息方略）