并非所有医疗服务都是公共物品

发布时间:2019-10-22 21:53:15


陈斌特约撰稿人

  只有一部分预防医学服务是公共物品。医疗作为福利,基本与公共物品不相干,就社会成本而言,政府供应模式不仅不是免费的,而且还很昂贵。

  医疗是公共物品(PublicGoods)吗?很多人认为,医疗服务应该由政府免费提供给每一个人,因此当然是公共物品。这是犯了望文生义的错误,公共物品不是指政府生产或提供的物品,而是指一类特殊的物品,一般的物品我用了你就不能用,如这个苹果我吃了你就不能吃,但有一类物品我使用既不排斥也不减少你使用,如导航的灯塔、音乐等。

  从这个定义看,许多公共卫生服务(预防医学)都是公共物品,如采取确保水源的清洁无污染等措施以防止传染病的流行,就是公共物品,通常也由政府提供。至于具体疾病的医疗(治疗医学)都不是公共物品,例如,使用的检查设备如X光、CT、MRI等和服用的治疗用药物,这些物品在性质上与苹果并无差别,不可以多人共同使用,不具有公共物品的两大基本属性:非排他性和非竞争性。

  因此就医疗而言,只有一部分预防医学服务是公共物品,但这并不妨碍风行世界的政府供应医疗模式,欧洲是典型。在欧洲,由政府生产或提供医疗服务。有两种模式,一种是德国式的社会保险模式,另一种是英国式的公费医疗模式。

  1883年,德国颁布了世界上第一部《疾病保险法》,建立了法定医疗保险,是强制性的保险,所有符合条件的人员都必须参加,法定投保人包括公司雇员、农民、残障人士、大学生等,最新规定的缴费率为本人工资总额的14%(雇员、雇主各缴纳一半),缴纳给法定医疗保险机构。德国的法定医疗保险机构有200多家,法定投保人可以自由选择,但一旦选定投保机构,看病时不能随便选择医院、医生。月收入超过某一水平的高收入医生、企业主等人可以不参加法定医疗保险。目前德国国民超过90%都参加了法定医疗保险,其余人则参加包括私人医疗保险。

  德国医保实行“团结原则”。月收入低于某一水平的雇员和多子女的雇员,可以不缴纳法定医疗保险费,但一样可以享受各种法定的医疗服务,这是相当于政府向富人征税补贴穷人。德国医保是现收现付的,一参保马上可以享受法定医疗服务,但参保的年轻人健康状况好、生病少、对医疗服务需求小,老年人健康状况差、生病多、对医疗服务需求大,这就意味着年轻人(下一代)补贴老年人(上一代),健康者补贴生病者。所以“团结原则”包含着三种补贴,对被补贴者而言,法定医疗保险是福利。

  英国医疗保健服务的法律依据是1948年的《国民保健法》,根据该法,所有英国人都可以享受免费医疗,为患者提供假肢、助听器、轮椅和救护车服务都是免费的,不过,牙科手术、视力检查和配眼镜要收费,对医生开的药要付处方费。英国的医疗保健服务还包括学校卫生、家庭卫生、环境卫生、食品安全、药物安全等,这些基本上都可以看做是公共产品,许多人可以同时享受,由政府提供是很合适的。

  医疗保健的费用80%-90%来自于政府税收,其余部分来自处方费和其他收费项目的收入以及国民保险费(英国国民缴纳的社会保障税)的调剂。

  德国模式和英国模式有一些表面上的差别,前者是社会保险,有专门的医疗保险机构,费用主要来自社保税(公共财政也要补贴一部分),相当于政府强制私人购买医疗服务;后者是公费医疗,,费用主要来自公共财政,相当于政府以公共财政直接提供医疗服务。因此,这两种模式本质上都是政府以所征的税(社保税或一般税收)来提供医疗服务,事实上,政府所提供的医疗服务是由私人生产、政府再向私人购买,还是由政府直接生产,是没有关系的。

  这两种模式面临共同的问题:医疗支出膨胀。例如从1960年到2006年,德国法定医保住院医疗费用翻了63.1倍。这是由政府供应模式的内在激励机制决定的,无论市场模式还是政府供应模式,医院和医生均有动机增加医疗费用,但在市场模式下,个人要对自己的钱负责,在政府供应模式下,花费由所有人分担,自己承担的部分微不足道,个人不仅没有动机减少反而有动机增加医疗费用。

  是的,医疗作为福利,基本与公共物品不相干,政府供应模式,就社会成本而言,不仅不是免费的,而且还很昂贵。