医疗责任保险的潜在缺陷

　　医疗行为的特殊性、疾病的复杂性和人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性。过高的职业风险会促使人们采取过度的预防措施，或者干脆放弃某种危险活动——尽管这种活动对社会是有益的、必不可少的。在实践中，医生为规避风险越发倾向于采取保守治疗或预防性治疗措施，做各种昂贵、复杂、有时甚至是不必要的检查，从而导致医疗资源的浪费和阻碍医疗技术的发展。因此，不管从医生的利益还是从公共利益出发，建立医疗职业风险防范和化解机制具有紧迫性和必然性，而医疗责任保险无疑是较好的制度选择之一。

　　医疗责任保险具有分散责任的功效，即将集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。同时，责任保险以收取廉价的保险费而不过分加重医生个人或医院财务负担的形式，使得受害人获得补偿，将损失分散于社会，消化于无形，对双方当事人、对整个社会都是非常有利的[1]。同时，我们也有必要认识到医疗责任保险在运行过程还存在一些潜在的弊端，如果不采取相应的应对措施，其必将影响医疗责任保险制度功能的发挥。本文通过借鉴保险理论和国内外有关医疗责任保险的实践分析，尝试对医疗责任保险制度的潜在缺陷进行分析，以期引起理论和实务界对该问题的关注。

　　一、医疗责任保险可能会引起的道德风险及其弥补

　　医疗机构在诊疗过程中因其过错致患者人身损害的，应承担相应的法律责任，这种责任的性质属于侵权责任。在医疗诉讼中适用侵权责任解决责任的承担问题，首先在于该责任形式能够更好的弥补受害人的损失和维护受害人的利益;同时侵权责任是以责令责任人支付赔偿金的方式威慑行为人，使之采取更为谨慎的行动，防止损害的发生，从而起到预防事故发生之作用。具体到医疗实践中，医院为避免承担损害赔偿责任必然会采取诸如加强内部管理措施、提高医疗技术水平等措施以减少和避免医疗事故的发生。在责任自负的情况下，侵权责任的这种威慑作用还是能得以发挥并在一定程度上促使医院和医生恪尽职守、谨慎行为以防止事故的发生。但是，医疗责任保险制度的存在却在某种程度上削弱了侵权责任制度的这种预防损害的作用。因为，责任保险的利用，使加害人的赔偿责任由保险公司承担，行为结果对加害人而言，仅仅意味着增加一点保险费的支出，而且对被保险人而言这笔费用不论事故发生与否都要支出，因而也不会把它看作责任压力。侵害人对自己的侵权行为不直接承担后果，致使侵权责任的道德评价和警示教育作用也就失去了依托。具体而言，如果医院购买了责任保险，医生和医院因赔偿压力的减轻，可能就不会去努力避免医疗事故的发生，因为即使发生医疗损害事故，医院也并不直接承担赔偿责任，而是由保险公司代为赔偿。这就使得医疗责任保险制度在运行过程中可能面临着一定的道德风险。

　　对于医疗责任保险可能引发的道德风险并非杞人忧天，我们不排除的某些人在缺乏外在压力和内在约束的情况下，疏于其注意义务和勤勉忠诚义务预防和避免损害的发生。但我们也不应夸大这种负面作用，对于医疗责任保险可能引发的道德风险我们应如此认识和解决：

　　首先，侵权责任的预防作用也并不是我们想象中那样大，尤为特殊的是医疗风险是客观存在的，即使医生再为谨慎也不能完全避免某些不利后果的发生，更何况人行为过程中难免会因为失误、疏忽、缺乏注意和不能预见等原因而出现错误，导致事故的发生。损害赔偿责任存在并不会防止所有侵害行为发生，因而侵权责任的预防作用是有限的。而且过高的损害赔偿会导致过度防范行为的出现，如医疗领域内出现的预防性医疗和保守治疗等，这从根本上并不利于保护患者的利益。

　　其次，事实和经验也表明侵权责任只是整个事故预防体系中的一个因素。还有许多其他机制起着更为重要的预防事故的功能，其中既包括道德规范、对个人的安全考虑和经济压力等非法律因素，也包括刑事制裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我们不能忽视职业道德在医疗事故预防中的作用。医生、律师、会计师等专业领域的职业荣誉感和价值认同感是远远高于其他职业的。对医生而言，他们最担心的就是其执业形象和名誉被毁坏荣誉，而医疗事故的发生对一个医生的执业形象和社会评价的影响将是致命的。因此，医生一般都会倍加珍惜自身的职业荣誉和社会形象，而最基本就是要尽可能的避免医疗事故的发生。可以说，加强医生的职业道德建设是防止医生的道德风险的根本手段。

　　最后，责任保险制度本身还能起到预防事故发生的作用，如保险公司可以将保险费与事故记录相联系，依投保前的事故率来确定保险费率。即保险公司可以依据医院或医生的事故发生率来确定其投保费率，以促使被保险人提高注意义务减少事故的发生。

　　因此，只要建立相应的机制减少和遏制医疗责任保险在运行过程中可能带来的弊端，该制度的优越性还是能充分体现出来。

　　二、医疗损害赔偿与保险费的互动关系与恶性循环

　　医疗责任保险重要功能就是将医院自身的赔偿责任转移到保险公司，由保险公司赔偿患者因医疗损害行为所造成的损失。因此，医疗责任保险在很大程度上增强了医院的损害赔偿能力，从而增加了患者获得高额赔偿的可能性，其必然提升了患者胜诉和获得赔偿的预期。从这个角度而言，医疗责任保险将推动侵权责任的赔偿范围和数额在医疗诉讼中的扩张和增长，促使医疗侵权诉讼朝着更有利于受害人的方向发展。

　　同时，医疗责任保险通过赋予第三人(患者)对保险公司的直接请求权，从而缓解了患者在请求赔偿方面的障碍。只要医院的医疗侵害行为构成医疗事故且符合保险合同约定的保险事故，保险人就应该向患者支付损害赔偿金。尤其是随着责任保险的普遍化，在诉讼中，法官也越来越积极的看待责任保险的作用，把它看作是受害人获得赔偿的保障，从而在判决中作出更有利于患者的判决;甚至将侵害人是否购买责任保险作为确定损害赔偿金的因素之一[2]。可见，责任保险的存在降低了患者获取赔偿的成本，也增强了其通过诉讼解决争议的信心。

　　医疗责任保险以上功能将共同促使医疗诉讼的增长和医疗损害赔偿数额的增加。赔偿的增加当然有利于保护受害人的利益，但其弊端也不容忽视。首先，医疗损害赔偿的增加将直接导致保险费率的上升，并进一步影响整个医疗责任保险市场。医疗损害赔偿金额的节节攀升，使得保险公司的赔付率和赔付金额直线上升，保险公司为追求经济效益，在该险种面临亏损的情况下，要么退出市场，要么减少保险的覆盖范围和提高保险费率。例如，20世纪70年代美国医疗事故诉讼大量增加，保险公司大幅度提高保险费，使许多开业医生无力投保，引发了“医疗事故危机”。在70年代之前，医疗损害赔偿的数额有限，保险公司没有机会获取制作调整保险费所必需的可靠统计数据，从而导致保险公司在后来面临巨额赔付时十分被动。在这种情况下，到1972年底，保险公司每收取100美元保险费，就需赔付超过150美元赔偿金，整个责任保险市场处于巨额亏损状态，这就动摇了整个医疗责任保险市场。以当时美国加利福尼亚州的情况为例，在巨额赔付的压力下，1975年1月，两家主要保险公司宣布放弃南部加州的医疗保险市场，另外一家保险公司将加州北部医疗责任保险费提高了380%。由于保险费用的增加，数千名医生宣布停止执业，医疗责任保险市场也遇到了寒冷的冬天[3]。尤其是对于产科和神经外科等职业风险十分大的医生，保险公司为了规避风险都不愿承保。其直接导致这些医生由于无力承担保险费或找不到保险公司，而不得不放弃执业。其次，致使医疗成本和医疗费用的增加。损害赔偿和保险费用的无疑是医疗成本的组成部分，而这些成本最终都要以医疗费用的方式转嫁到患者头上。医院作为理性人，为减少医疗成本实现利益的最大化，提高医疗费用是必然的选择。如果医院或医生不能够通过提高医疗费来转移高额费用，那么医生会选择放弃某些类别的医疗服务。例如，在以前，美国大部分家庭医生把产科作为他们服务的一部分，但由于产科医疗诉讼的泛滥，很多家庭医生放弃了这一部分服务。到1985年底，有10%的产科医生放弃了这一职业，导致农村地区缺乏助产医疗[2 ]。不管是医疗费用的增加，还是医疗服务的放弃，最终受害的还是公众。

　　可见，医疗损害赔偿和保险费的关系，如果处理不当，很有可能形成一种恶性循环。一方面，医疗责任保险的存在会或直接或间接的推动医疗损害赔偿范围和数额的增加;另一方面，医疗损害赔偿数额的增加也将直接导致保险费用的提高，而这进一步导致医疗成本和医疗费用的高涨或出现医生无力投保的局面，并间接推动患者索赔金额的提高。因此，我们要慎重处理好损害赔偿与保险费之间的关系，尤其是要防止两者之间形成恶性循环，而美国医疗损害赔偿和医疗责任保险的困境则是我们的前车之鉴。

　　从我国的情况看，医疗责任保险刚刚处于起步阶段。2000年1月，中国人民保险公司在全国范围内推出医疗责任保险，之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。尽管该险种推出近四年，从其实际运营情况看，效果并不十分明显，医院投保的积极性不是很高。其存在的突出问题是保费偏高，影响了医院投保的积极性。值得注意的是，在中国导致保费偏高的原因不是由于医疗损害赔偿金和赔付率过高所导致的，相反是由于保险公司收费标准过高所致。 导致医疗保险保费过高的原因主要是：第一，我国医疗保险市场缺乏竞争，保险公司在很多地区仍处于垄断地位，垄断性的经营导致保险公司有能力单方面的决定和维持较高的费率水平;第二，医院对医疗责任保险的冷淡反应和投保的不积极导致医院没有兴趣和能力与保险公司谈判，从而出现由保险公司单方面厘定保险费率，而不是由市场决定费率的现象。现在，许多医院对自己的医疗水平比较自信，认为不太可能发生医疗事故，即使发生纠纷被判定为医疗事故的概率十分小，而且对于数额不是十分巨大的赔偿，医院还是有能力承担，因而没有必要白白花这么一笔冤枉钱。当医疗责任保险还没有成为医院或医生的普遍需求时，作为该保险产品的需求方也就难以形成市场抗衡力量与供给方共同决定该产品的价格及相关因素;最后，作为一种新的保险产品，由于缺乏确定保险费率及其标准的有关实证资料和统计数据，保险公司从经营的安全性、稳健性角度出发，厘定偏高保险费率也是可以理解的。当前，保险费率和赔付率的严重失衡，赔付率基本上不超过20%(在美国，保险公司的赔付率达80%)，保险公司的利润空间十分巨大。以中国人民保险公司某分公司的统计为例，2000年医疗责任保险保费收入111.34万元，赔款支出0.22万元，赔付率0.20%;2001年医疗责任保险保费收入107万元，赔款支出19万元，赔付率17.7%[4]。可见，保险公司的这项业务收入和支出严重失衡。过高保险费率抑制了医院投保的积极性，从培育市场出发，保险公司适当降低保险费率也是符合其长期利益的。

　　从我国目前的经济发展水平和医疗诉讼实践，尤其是医疗责任保险发展的实际出发，短期内，我国医疗领域内还不会出现类似美国等西方国家所面临的困境。但是，随着侵权责任在医疗诉讼领域的扩张以及法律和司法越发倾向于对受害人的保护，医疗损害赔偿的范围和数额必将大为扩张，而损害赔偿的增加必然引起一系列的连锁反应，如医院负担的增加、保险费率的提高等。如果处理不当，我们也会陷入医疗损害赔偿与保险费之间的恶性循环。因此，我们必须未雨绸缪，事先采取有效措施防止该问题的出现。

　　为了防止保险费用过快的增长，我们应在源头上限制医疗损害赔偿金额的过度增长，尤其是要防止层出不穷的巨额赔偿。鉴于医疗的公益性、医疗侵权行为的特殊性和损害赔偿费用的转嫁性，应对医疗损害赔偿实行限额赔偿，尤其是对于精神损害赔偿的数额应有一个明确的上限。从实践来看，限额赔偿是遏止保险费用过快增长的有效措施。因此，这项措施也为美国等西方国家改革医疗损害赔偿制度所采纳并将之作为改革的方向，即通过对非财产损害赔偿金额的限制来防止医疗损害赔偿和保险费无限制的上升以及两者的恶性循环[3]。

　　三、医疗责任保险作用的有限性

　　医疗责任保险作为一种保险产品，保险公司必须事先确定该险种的承保对象、保险范围、赔偿限额、除外责任等，保险范围决定了医院投保范围和发生损害时请求赔偿范围，赔偿限额决定了保险事故的最高理赔金额，而除外责任规定了不赔事项。这些要素都是保险公司在险种设计中根据特定保险的性质、风险系数、损失额度、盈利水平等因素予以确定，因而具有一定的科学性和合理性。但正是这些要素决定了医疗责任保险的保险范围和赔偿数额不可能囊括医疗机构在提供医疗服务过程中发生的一切的损害赔偿，从而导致医疗责任保险在责任分担方面效果的有限性。

　　从现有情况看，医疗责任保险的范围一般仅限于医疗事故和医疗差错，对于医疗意外所造成的损失，如被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其它设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之意外事故所造成的损失，一般都不在承保范围内，对于这些损失医院仍然要单独承担责任。同时，责任限额的存在也使医疗责任保险在抵御风险方面的作用大为降低，对于责任限额之外的赔偿和费用，尤其是动辄几十万甚至上百万的赔偿，保险公司的理赔并不能从根本上缓解医疗机构的赔偿压力。

　　为提高医疗责任保险的运行效果，保险公司当然可以扩大医疗责任保险的范围和提高责任限额，但这也只是在相对程度上缓解矛盾而不可能从根本上解决问题。可以说，这种矛盾的出现是由保险这种制度的内在性质所决定的。作为一种保险产品其承保对象和承保范围是特定的，而不可能无限制的扩张;同时，保险公司为实现其盈利性也必然对其保险产品的承保范围和赔偿金额进行限制。

　　因此，医疗责任保险内在局限性决定了其功能和作用是相对有限的，尤其是在化解决医疗职业风险方面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于其他配套制度的建立。如医院与医院之间可以建立医疗赔偿基金或开展互助保险以弥补医疗责任保险在损害赔偿方面的不足，以进一步建立健全医疗责任的分散机制;完善医疗责任的分担机制，包括建立医疗赔偿限额制度、举证责任的合理分配以及责任豁免制度的完善等，以减轻医院的赔偿压力。总之，我们应建立一整套的医疗职业风险的防范和化解机制，从而在制度层面上防范和降低医疗职业风险，从而为医疗活动和医学创新创造良好的制度环境。

　　任何一项制度都不可能是完美无缺的，医疗责任保险也不例外。揭示和分析医疗责任保险制度缺陷的目的，并不在于否认该项制度的价值，而恰恰是为了更好的在实践中通过对该项制度缺陷的弥补来实现其价值的最大化。国内外的实践已经证明医疗责任保险是防范和化解医疗职业风险、减轻医院赔偿压力的有效制度，但其存在的弊端也不容忽视，我们有必要采取有效措施防范促使该项制度在运行过程中发挥最大效用，这就是我们研究该问题的出发点。