电子病历法制面探讨(一)

本文摘自台湾《电子Ｅ疗　前瞻性之电子病历交换研讨会》，从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。

　　一、病历的定义

　　狭义：

　　——指医师执行业务所制作的病历。

　　——医师法第十二条规定，医师执行业务时，应制作病历，记载病人姓名、出生年、月、日、性别、住址、职业、病名、诊断及治疗情形。

　　广义：

　　——指医疗法第四十八条所称之病历。

　　——包括所有医事人员执行业务的纪录、各项检查、检验报告、检查造影摄影片及相关检查等资料。
电子病历法制面探讨(二)
　　病历管理

　　——保密相关规定

　　——医师因业务而知悉他人秘密，不得无故洩漏。（医师法第二十三条）
　　——医疗机构及其人员因业务而知悉或持有他人之秘密，不得无故洩漏。（医师法第四十九条）
　　——医师受有关机关询问或委托鉴定时，不得为虚为之陈述或报告。（医师法第二十二条）
　　——公务机关对个人资料之利用，应于法令职掌必要范围内为之，并与蒐集之特定目的相符。（个资法第八条）
电子病历法制面探讨(三)
　　病历管理
　　——病历提供相关规定（一）

　　医疗机构有提供义务：

　　——转诊病历摘要。（医疗法第五十条）
　　——病历摘人、各种检查报告。（医疗法第五十一条）
　　——出院病历摘要。（医疗法第五十二条）
　　——诊断书、死亡证明书、死产证明书。（医疗法第五十四条）
电子病历法制面探讨(四)
　　病历管理

　　——病历提供相关规定（二）

　　研究运用

　　——医师为研究需要，影印病历并摘出使用，尚无不可。惟为避免浮滥，医疗机构病历部门应建立严谨之病历管理制度，以杜弊端。且该医师应遵守医师法不得无故洩漏病人病情之规定。

　　——故以研究为目的拟运用病历资料，应仍以不得无故洩漏病情为原则。
电子病历法制面探讨(五)
　　病历提供相关规定（三）

　　符合电脑处理个人资料保护法（第十八条）之规定：

　　1、应符合特定目的

　　2、并符合下列之一要件：

　　（1）经当事人书面同意者

　　（2）与当事人有契约或类似契约之关系而对当事人权益无侵害之虞者

　　（3）已公开之资料且无害于当事人之重大利益者

　　（4）为学术研究而有必要且无害于当事人之重大利益者

　　（5）依本法第三条第二目有关之法规及其他法律有特别规定者

　　*说明：“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗　前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。
电子病历法制面探讨(六)
　　病历管理

　　——病历提供相关规定（四）

　　保险公司之请求

　　——保险公司因业务需要，要求医疗机构提供病历相关资料，仍以由病人或其家属亲自提出申请为原则，但医疗机构如基于便民，凭保险公司所提足资认定已获病人同意之证明文件而提供病情资料，尚无不可 。

　　——惟所称足资认定已获病人同意之证明文件，至少应有病人亲自签署之书面同意文件，且该书面同意文件并经载明病人同意提供特定之病情资料者，始足当之，以杜争议。

　　*说明：“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗　前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。
电子病历法制面探讨(七)
　　病历管理

　　——病历提供相关规定（五）

　　其他机关调阅病历资料

　　——其他机关（构）因业务需要，于有法令依据之前提下，请求病历资料时，以透过卫生机关办理为宜

　　*说明：“电子病历法制面探讨”为台湾行政院卫生署医政处副处长李懋华在“电子e疗　前瞻性之电子病历交换研讨会”上所作演讲的摘录。文章从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。本网将陆续转载。
电子病历法制面探讨(八)
　　病历管理----病历电脑化相关规定

　　——实体与电子病历并存。

　　——医疗机构使用电脑制作病历，应随即将纪录内容列印，并由诊治医师签名，依法建立实体病历，并依规定年限保存。 （79.2.7.卫署医字第857431号）
电子病历法制面探讨(九)
　　医疗法修正方向----病历透明化

　　一、促进医疗品质提升

　　——藉由明确定义病历的范围，建立病历（医疗纪录）作业规范，以利医事人员、医疗机构间资讯交换、诊疗之参考、并作为同侪审查、品质保证及品质提升之重要资料

　　二、尊重病人知的权利

　　——病人对已身之健康资讯有正当知的权利，病情资讯的透明，方能落实告知后同意，健全医病间相互信赖关系
电子病历法制面探讨(十)
　　医疗法修正方向----病历记载内容

　　病历之定义

　　一、医师依医师法执行业务所制作之病历。

　　二、各项检查、检验报告资料。

　　三、其他各类医事人员招待业务所制作之纪录。（医疗法修正草案第六十四条）

　　其内容至少应载明下列事项

　　一、就诊日期。

　　二、主诉。

　　三、检查项目及结果。

　　四、诊断或病名。

　　五、治疗、处置或用药等情形。

　　六、其他应记载事项。
电子病历法制面探讨(十一)
　　医疗法修正方向----病历制作方式

　　—医疗机构应督导其所属医事人员于执行业务时，亲自记载病历或制作纪录，并签名或盖章及加注执行年、月、日

　　—病历或纪录如有增删，应于增删处签名或盖章及注明年、月、日；删改部分，应以书线去除，不得涂毁。

　　—医嘱应以书面为之。但情况急迫时，得先以口头方式为之，并于二十四小时内完成书面纪录（医疗法修正草案第六十五条）
电子病历法制面探讨(十二)
　　医疗法修正方向

　　开放全本病历影本提供，尊重病人知的权利。

　　——工本费，由病人负担。
电子病历法制面探讨(十三)
　　医疗法修正方向--病历保存

　　—原则上，保存七年。

　　—未成年者病历，至少保存至其成年后七年。

　　—人体试验病历，永久保存。

　　—医疗机构因故未能继续开业，由承接者依规定继续保存。
电子病历法制面探讨(十六)
　　电子病历之优点

　　1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。
　　2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。
　　3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。
　　4、提升病人照护品质之重要参考资料。
电子病历法制面探讨(十七)
　　病历电子化之考量

　　*法制面——

　　（一）资讯安全：

　　资料贮存之安全、防止篡改、医疗人员责任之确定。

　　（二）隐私保障：

　　病情资讯不外拽。

　　（三）执行管制：

　　电子病历使用及开放权限、制作格式标准规范。