医疗鉴定中的证据：门诊病历

　　　　　　医疗鉴定中的证据：门诊病历

　　医疗鉴定中的证据问题很重要，笔者一直认为有必要建立特别的证据规则。下面是对在医学会鉴定部门一线工作者文章的摘抄。题目是《浅谈门诊病历管理与医疗事故技术鉴定》（新疆医学2008年第38卷）作者是新疆乌鲁木齐市医学卫生学会联台会办公室的岳占斌等。

医疗事故处理条例》第二十八条第三款规定：在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。”

该文提供了一个案例：

某男，一家医院职工，因“发烧、腹泻”未挂号亦未购买门(急)诊病历前往本院门诊内科就诊，医生处置后患者回家，当日未住院，第二天上午病情恶化，送来医院就治，以“发热伴黑便四天，吐血、鼻衄半天”为主诉住院，初步诊断：凝血功能异常、出血性休克、消化道出血、鼻衄。经抢救效果不显，病情进一步恶化，当日中午急转上级医院，转出后病人不到1小时死亡。事后患者之妻向医院提出申诉，医患双方共同委托医学会组织医疗事故技术鉴定。鉴定会上患者之妻称第一天就诊的门诊医生没有责任心，未做化验等辅助检查，未要求患者住院治疗，门诊草草处置，也没有写门诊病历。存在误诊误治问题，使患者失去了最佳治疗时机，导致患者死亡。当日值班门诊医生介绍：首诊时询问病情后即填写了相关化验检查单，患者认为“属一般疾病，医院为了赚钱做没必要的化验检查”。要求对症给予输液及口服药物等处理，也未陈述已有几天黑便病史，当时就将自己留存的一本门诊病历，找出来记录了患者的就诊情况，记录了当时需化验检查的项目及建议住院治疗等内容，并填写了“住院证”，将写好的门诊病历送给了患者保管。患者之妻则认为患者就诊时没买病历，医生也没要求买门诊病历，不可能写门诊病历；值班医生称因患者为本院职工，且与患者为邻居，就将自己留存的门诊病历写好后送给了患者，患者之妻不出示。医患双方各持己见，谁也拿不出证据。医生是否写了门诊病历?是否履行了首诊职责、履行了相关的告知义务?是患者确实没有门诊病历?还是患者不提供与己不利的门诊病历?调查患者诊疗情况及其知情选择重要的证据材料一门诊病历管理问题成了此医疗争议案件的核心。

门诊病历管理现状：

目前门诊病历管理可谓是无序，管理形式主要有：1．医疗机构保管门诊病历档案。由医疗机构设立门诊病历档案室，指定专人负责保管门诊病历；2．门诊病历制作两份，由医患双方分别保管。或采用了电子病历，打印后交患者，将电子病历记录存贮留底；或采用复写纸复写病历，原件交患者保管，医疗机构留存复印件；3．交由患者保管门诊病历。医疗机构各自制作本医疗机构的门诊病历本，患者就诊时购买，每位接诊医师即时记录后，交由患者保管；4．医疗机构建门诊患者就诊登记簿。将患者就诊情况登记后，医生保存。写门诊病历交给患者保管，或门诊登记后不再书写门诊病历；5．医疗机构保管门诊特殊诊疗的知情同意协议，门诊病历交由患者保管；6．其他情况，门诊病历管理失控，医师不写门诊病历，

或写、没写、没有约束管理，或门诊病历书写内容无规范要求等。

应对措施与建议

当前，由于医患矛盾的复杂性以及人们认识能力的局限性，医患当事人主观动机等因素，医疗机构在对门诊病历管理以及门诊医师对门、急诊患者进行医疗护理过程中，不但要完美门诊病历的书写管理，更应重视保护自身合法权益证据的制作、保存。使之在管理中形成较为完整的证据链，是当前门诊病历管理需解决的当务之急。

1．卫生行政部门将门诊病历管理纳入当前医院管理年活动的督导检查内容，建立门诊病历书写的规范和约束机制，使患者的门诊诊疗情况及知情选择情况有客观记录。

2．门诊病历由医疗机构保管的，虽门诊病历资料保存完整，但往往会给患者带来不便。患者因不能持有自己的门诊病历，到医院就医时难以提供较准确的病史、诊疗经过和辅助检查结果，存在侵犯患者知情权和剥夺其就医选择权的嫌疑。患者有可能因拿不到门诊病历而心怀不满，一旦发生纠纷患者也可能对门诊病历内容的真实性质疑，为使门诊病历成为能经得起查证的证据，建议：(1)门诊病历书写内容应尽可能按《医疗机构病历管理规定门(急)诊病历书写要求及内容》书写完整；(2)门诊病历记录的处置内容与患者持有的交费票据相一致，以便日后查证；(3)涉及诊疗协议书内容的门诊病历、特殊诊疗告知后患者同意的，必须履行签字手续；(4)必要时做好电话回访记录；(5)就诊时间具体到分钟。

3．交由患者保管门诊病历的，医疗机构应有证据证明医生书写了门诊病历，并已交患者(或亲属)保管。具体做法可因医院的具体情况而定，如：在挂号签上或诊室醒目处提示“门诊病历由患者妥善保管”字样；或领取门诊病历本签名；或订立格式合同，在门诊病历上首页上制定“门诊病历使用须知”，告知患者有义务保管好病历；或门诊病历编号等。

4．医疗机构建门诊患者就诊登记簿，将患者就诊情况登记后，医疗机构(医生)保存。写门诊病历交给患者保管；或门诊病历制作两份，由医患双方分别保管。此做法既为患者提供较准确的病史、诊疗经过和辅助检查结果，又保全了证据，维护了医疗机构的权益。