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血液内科病历书写要求

发布时间：2019-08-31 18:15:15

　　血液内科病历书写要求

　　1.现病史

　　(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

　　(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

　　(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

　　(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。

　　2.过去史、个人史

　　患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。

　　3.家族史

　　有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

　　4.体格检查

　　(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

　　(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

　　(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

　　(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

　　(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。