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神经内科病历书写要求

发布时间：2019-09-16 19:33:15

　　神经内科病历书写要求

　　1.现病史

　　(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

　　(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

　　(3)疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

　　(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程。

　　(5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

　　(6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

　　(7)视力障碍：有无复视、视力减退等。

　　2.过去史

　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

　　3.个人史

　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

　　4.家族史

　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

　　5.体格检查

　　应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

　　6.神经系统专科检查

　　(1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

　　(2)颅神经检查。

　　(3)运动：步态、肌力(0～5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

　　(4)感觉：浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

　　(5)反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛)，浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。

　　(6)括约肌功能。

　　(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

　　(8)脑膜刺激征：颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。