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妇科病历书写要求

发布时间：2019-08-28 10:48:15

　　妇科病历书写要求

　　1.现病史

　　(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

　　(2)阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

　　(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

　　(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

　　(5)白带：量、性质、持续时间。

　　2.婚姻史

　　结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

　　3.月经史

　　应较为详细地记录。

　　4.生育史

　　胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

　　5.体格检查

　　(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹)，有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

　　(2)妇科检查：

　　外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

　　阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味)，白带及其性状。

　　宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

　　宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

　　附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。