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儿科病历书写要求

发布时间：2019-08-20 00:11:15

　　儿科病历书写要求

　　1.过去史

　　(1)与现病相同或类似的疾病。

　　(2)急性传染病史。

　　(3)药物及其他过敏史。

　　(4)创伤、手术史。

　　2.个人史

　　应从以下四个方面重点描述：

　　(1)出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

　　(2)喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

　　(3)生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)。

　　(4)预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何?)

　　3.家庭史

　　(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

　　(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

　　(3)父母年龄、职业，是否近亲结婚。

　　(4)母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

　　(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

　　4.体格检查

　　(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定)，发育营养状況，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

　　(2)头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿，口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮)，腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡)，咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作)，喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声)，扁桃体(大小、充血程度，有无分泌物或假膜)。

　　(3)胸部：胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。

　　(4)腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。

　　(5)肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。

　　(6)外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

　　(7)四肢：有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。

　　(8)神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。