首页法律知识民商法医疗事故医疗事故知识新生儿科病历书写要求

新生儿科病历书写要求

发布时间：2019-08-13 00:33:15

　　新生儿科病历书写要求

　　1.现病史

　　详细询问胎次、产次、孕期(周)及生产方式(顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产)。如为早产，应询问原因、出生地点;如不在医院出生，应问接生情况、接生用具(消毒情况)，总产程(小时)第二产程(小时)，破羊水时间、量和性质(清、混浊、有无特殊臭味)。出生时情况(有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药)。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养的现由、乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法和份量(毫升数、每日几次)。胎粪排出时间，脐带情况(脱落时间、有无异常)，胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指(趾)甲情况，前(后)囟门大小，皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。

　　预防接种情况(包括乙型肝炎疫苗)。

　　母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。

　　2.体格检查

　　(1)注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。

　　(2)脐带是否脱落，脐部干燥情况。

　　(3)神经反射(吸吮、觅食、握持、拥抱反射)，肌张力评分。