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眼科病历书写要求

发布时间：2019-08-14 04:41:15

　　眼科病历书写要求

　　1.现病史

　　(1)视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。

　　(2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

　　(3)有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

　　(4)有无怕光、流泪，有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。

　　(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性)，致伤物的种类(金属性、非金属性)，有无眼内异物。

　　2.家族史

　　着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。

　　3.专科检查

　　(1)视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

　　(2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。　　(3)泪器：有无溢泪，泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

　　(4)结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

　　(5)角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

　　(6)巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

　　(7)前房：深浅(轴深或房周深)，有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

　　(8)虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

　　(9)瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。

　　(10)晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。

　　(11)玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等，

　　(12)眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。

　　(13)测眼压。

　　(14)眼底：需绘图说明。

　　(15)屈光：屈光性质及度数。