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耳鼻喉科病历书写要求

发布时间：2019-11-13 01:19:15

　　耳鼻喉科病历书写要求

　　1.现病史

　　1)耳部病史

　　(1)耳痛：部位、性质、程度。

　　(2)耳鸣：时间(持续性、间歇性)，强度(比喻某种声音)。

　　(3)耳聋：突发性、进行性，程度。

　　(4)眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

　　(5)分泌物：时间(持续性、间歇性)，性质(脓性、血性、粘液性)，量，气味等。

　　2)鼻部病史

　　(1)鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

　　(2)分泌物：性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂)，程度(少、中、多)，与体位的关系。

　　(3)嗅觉：减退、丧失、异常。

　　(4)鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

　　(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

　　3)咽喉部病史

　　(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。　　(2)有无声音嘶哑、发音障碍。

　　2.专科检查

　　1)耳

　　(1)耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

　　(2)外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

　　(3)鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位)，脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

　　(4)乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

　　(注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。)

　　2)鼻

　　(1)外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

　　(2)鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

　　(3)鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

　　(4)鼻道：有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

　　(5)鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

　　3)咽

　　(1)鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

　　(2)口咽部：

　　软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

　　前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

　　咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。　　会厌：类型，有无红肿、新生物。

　　梨状窝：有无新生物、积液。

　　室带(假声带)：有无红肿、增厚。

　　声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

　　杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

　　(注：声带病变需绘图说明。)

　　4)颈部及淋巴结

　　注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度，散在或融合)，有无压痛及粘连。