皮肤科病历书写要求
发布时间：2019-08-28 11:27:15
皮肤科病历书写要求
1.现病史
(1)发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。
(2)疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。
(3)疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。
(4)自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。
(5)发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。
(6)复发情况及规律。
(7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
2.过去史
以往有无类似病史：过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。
3.个人史
职业、婚姻、嗜好、文化程度。
4.家族史
近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
5.专科检查
观察皮疹应注意下列特点：
(1)部位：按解剖部位描述。
(2)性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。
(3)形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。
(4)数目：可数或不可数，数目少应直接记数。
(5)大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。
(6)色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。
(7)皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。
(8)表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
(9)分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。
(10)排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。
(11)基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。
(12)有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。
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