专家质疑病例新规倒退8年电子病例可轻松篡改

　　在北大教授熊卓为北大医院手术后死亡案中，死者家属指出院方篡改了病历，病例诊断中“L4双侧峡裂II度滑脱”中的II度系由I度改写，而I度滑脱病人无需手术

　　3月1日起实施《病例书写基本规范》，专家质疑——

　　病例新规倒退8年

　　■电子病例轻松篡改不留痕迹

　　■修改病例不注明“日期、签名”真伪难辨

　　■患者已有法定权利将大量丧失

　　◎文/北京青年报记者 张倩

　　从3月1日起，，此前于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》将废止。

　　2002年，从某种角度看，是对医患纠纷中处于弱势的“患方”较为“利好”的一年。作为标志，这一年的4月1日，不但最高院实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》，首次将举证责任分配给医方；同时，。

　　比如医方书写病历必须使用蓝色或黑色墨水，出现错误要在错字上划“双线”于原址，并保持原记录清晰、可辨；又比如上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改后要注明时间并签名；再比如患方复印病历时，有权将“一般护理”记录内容涵盖；而且患者可复印的住院病历项目达 19项之多……

　　即使如此，一段时期过后，人们仍然发现，让医方举证对其而言并非憾事——原始病历掌握在他们手里，如果在患者封存前院方“动了手脚”，患者拿到的将是对己不利的已被院方“打扫干净”的病历，凭着这样的病历提交给医疗事故鉴定机构，并由此得出院方因医疗过错或诊治措施不当导致患者直接恶果，简直难上加难。

　　而当“纸质病历”的篡改难题还没有解决时，此次颁布的《规范》更是将“电子病历”正式纳入格式病历的范畴，如此，原来患者还可以通过对比字迹、通过专业仪器勘验墨迹形成时间、通过护理记录与医嘱间逻辑矛盾的推理等一系列手法尚有希望发现篡改的“蛛丝马迹”，而后只需轻按一键，一切“掩盖”便了无痕迹；再加之此次通过的《侵权责任法》成稿删除了医患纠纷的“倒举证”条款，如何让患者在医患纠纷中拿到真实的原始病历，将是制约患方的瓶颈。

　　从8年前“举证难”到今日的“举真证难”——

　　■广西：孕妇骨盆大小变了？

　　一年前，黄河柏的妻子在广西南宁某医院生产，遭遇羊水栓塞成了植物人。出生时因窒息而放入氧箱急救的儿子，现在可以蹒跚行走了；但是因给予他生命而遭受劫难的母亲，却至今还不能睁眼看他一下。

　　既当爹又当娘的小黄，在给妻子换了三家医院救治后，终于慢慢放弃了唤醒妻子的梦想。回想起妻子在生产中一些他认为因诊治不利而导致的后果，他决定向医院讨个说法；因为他觉得妻子今天的状况，和医生当时的医疗过错有着直接的关系。再三斟酌，他决定提起诉讼。

　　要诉讼就得有证据。当初先忙着急救大人、后忙着抢救小儿，待到现在想起诉再去与院方交涉时，事故已经过去了7、8个月。此间，他并不知道应该及时申请保护证据——即要求院方第一时间封存病历。他只知道当他带着律师去医院要求复印病历时，院方提供的一切材料看上去很“完美”、“全面”，找不到任何瑕疵和纰漏。

　　然而在仔细阅读完由院方提供的病历复印件中，小黄在住院病历首页上，还是惊奇地发现， 这份据记载记录于2008年11月17日，妻子住院首日的骨盆间径数字，竟然和自己手中保留的此前三个月前的孕期体检记录的数字完全不符：四个一组的测量数字，竟然有三个与后来的有出入，而且差距达3厘米以上。难道孕妇骨盆的围度也和腹围一样，随着孕期的增长而成正比吗？

　　小王马上将疑问咨询了妇产科医生。得到的回答是，骨盆的大小一般是固定的，即使偶有测量不准，也不会四个数字中的三个差距在3厘米以上。更有人提醒小王，如果按当初的测量为准，妻子的骨盆间径是8.5厘米；而按后来院方记录的数字，骨盆的间径则在9厘米。别看只相差半厘米，而前者的数字却是衡量骨盆间径能否正常顺产的临界点——即一旦低于8.5厘米，按规定就应考虑孕妇的骨盆是否由于天生狭小而不适宜自然分娩；再加之妻子的当时宫高指数也是临界点；而妻子又属高龄产妇，此前又多次流产；作为“珍贵儿”医院事先应综合考虑预案做剖腹产。

　　那么是不是恰恰由于后来妻子没有及时给予开宫取婴，而引发了后来的羊水栓塞，而院方又由于想掩饰骨盆间距接近临界线边缘的事实，才将骨盆的数字改为9厘米呢？当然这一切只是猜测，小王找不到证据证明。他只是纳闷，为什么在自己手中这唯一一份原始病历，就和院方提供的材料有着关键地方的出入呢？而那些不在自己手中的材料，又有多少是客观真实的呢？

　　小王不知这两组数字的变化，是偶然出入，还是有意为之。但他要想打赢官司，按《侵权责任法》的有关规定，先得举证证明院方对此进行了篡改；他觉得法律如此规定让患者或者患者家属自行取证根本是勉为其难，或者说根本做不到。

　　因为如果不是此次恰巧是孕期检查，病人自己手里也有一个记录本，他怎么会发现院方的数字会和自己手中留存的原始记录风马牛不相及呢？而法律把诊治过失的证明责任推给对医学专业一无所知的患者及其家属，让患方举证证明存在院方手中的材料进行过涂改或篡改，这根本就是本末倒置。

　　他现在举棋不定。他不知道光靠自己手中的这唯一一个疑点，和院方提交的全部“重整”后的病历，能否让医疗事故鉴定部门或者医疗过错的司法鉴定单位，得出妻子今天的植物人现状确实和医方的诊治方案不力有直接因果关系。如果答案是否定的，他们一家将得不到任何赔偿，最多拿到医院的两三万元“人道”性善款。

　　而耗时、耗力、耗财后，如果只是这样一个结局，他想还不如不打这个官司。一个躺在床上的“活死人”，一个生来没妈的儿子，他要再牵扯精力负着气应付诉讼过程，他怕自己挺不过来。

　　他有点想放弃。