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电子病历无规范司法审判遇难题

发布时间：2019-08-16 16:15:15

电子病历无规范司法审判遇难题

但电子病历不在规范之列

　　报道　由计算机软件制作、字迹清晰、打印工整的电子病历，正被各大医院广泛使用。医疗纠纷案件中遭遇了法律瓶颈。因目前无专门法律、法规规范病历书写方式，一旦出现医疗纠纷，患者往往对电子病历及医护人员机打签名的合法性提出异议。

，，给电子病历一个合法身份。

　　案例

　　质疑电子病历合法性

　　死者家属拒做医疗鉴定

　　不久前，温勇法官审理了一起医疗纠纷案：吴先生因病在某医院进行手术时不幸去世。吴先生的家人随后以医院存在医疗过错为由将医院起诉，索赔巨额损失。

　　此案审理中，医疗事故鉴定，而死者家属提出，医院提供的病历是电子病历，病历上的医生签名也是机打签字，无法确认病历是否进行过修改、医嘱签字是真是假，所以坚决不同意用医院提供的电子病历进行鉴定。

　　经法官多次给死者家属做工作，家属还是不配合进行医疗事故鉴定，，，判决驳回了死者家属的诉讼请求。

　　瓶颈一

　　■电子病历与部门规章不一致

　　据悉，，处理案件时法官发现，患者方首先提出异议的，往往是电子病历的合法性。

　　温法官介绍，如何规范病历的书写，现在并没有专门的法律、法规或司法解释来确定，。该书写规范规定：“住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。”电子病历并不在此规定之列。

，电子病历是医院信息化发展的必然产物，《病历书写基本规范（试行）》已明显滞后社会发展。

　　而科技部2008年制定的《高新技术企业认定管理办法》，已明确将“医用标准化语言编译及电子病历（EMR）系统、电子健康档案系统”等列为国家重点支持的高新技术领域。

　　所以，，原则上对于电子病历的法律地位予以确认。但希望卫生主管机关尽快制定电子病历的基本规范，给电子病历一个合法身份。

　　瓶颈二

　　■医护人员机打签名难辨真伪

　　针对电子病历中医护人员的机打签名，患者提出的异议更是明显增加。

　　据悉，2008年，，共搜集72个病历异议，其中针对电子病历中医护人员“机打签名”所提的异议占绝大多数。患者提出：机打签名的真实性难以确认，无法排除代签的可能性。

　　温法官说，机打签名使用的是没有任何个性特点的字库字形，。遇此类情况，，先进行医疗事故鉴定，由鉴定机关根据病人的病情，审查医嘱内容对病人的救治是否符合医疗常规，是否给患者造成损害后果。签字真实与否只能作为审理案件的一个参照。

　　法官建议，机打签名无法确认签名的真伪和是否有人代签，如果从技术角度无法解决这个问题，就应当明确规定：即使使用电子病历，医护人员签字也应严格要求本人手签。

　　瓶颈三

　　■电子病历是否修改难以确认

　　温法官介绍，在案件审理中还有患者方提出，电子病历是不是给涉诉医院在病历上做手脚提供了方便？因为电子病历的原始记录都留在医院电脑里，涉诉医院是否会将不利于自己的病历记录进行修改？

　　据了解，，手写病历修改禁止涂、擦、刮，而只能是用双划线将写错的内容划去，然后在修改处的旁边签上修改者的名字，要求非常严谨。但对于电子病历，法官和患者都无法确认是否经过修改。

　　温法官建议，对于电子病历，应从技术上制定级别管理规范，比如对于电子病历的修改应经院级领导批准才可以修改，或在电子病历软件设计上要求电子病历不能在原始病历上修改，如果修改电子病历，要在专门“修改页”上修改，以保证电子病历的原始性和真实性。