医患博弈下的“惹祸”病历

提要

一份病历，几张薄纸，却因字迹难辨、擅作涂改、记录出错等，屡屡损毁医患间本已脆弱的信任。“原始病历，涵盖了诊断、用药、收费等所有关键问题，既可能成为医患之间矛盾的导火索，又可以成为将来化解医患矛盾的一把‘金钥匙’。”在接受记者采访时，武汉市一家大医院的副院长语气凝重。

从9月底起，记者对25名市民和武汉市各大医院进行了一番调查，力图探索根治病历顽疾的“秘方”。

欲复印病历，医患都喊难

9月25日，武昌一家医院住院部。记者就一份病历展开调查。同行的是武汉大学教师杨寿龙（化名）———他2004年5月曾在这家医院进行过胆囊炎（胆结石）切除手术。

“医生，我们想找一找我的病历，复印一下。”在医生办公室，杨寿龙说。

“什么时候出院的？你要病历做什么用？”医生没有抬头。

“2004年6月15日。复印一下，留个资料。”

“我们医院有规定，超过一年不予办理。”医生说完后，起身离开办公室。

当天下午，这家医院给记者的说法是：病历中的客观部分（如住院日志、体温单、医嘱单、化验单、病理资料、护理记录等）可以复印，但非客观部分（病程记录、会诊记录、讨论记录等）都是不可以让病人复印的。因此，该院拒绝提供病历。

杨寿龙先生说：“当医疗纠纷发生后，假如医院发现自己真的在主观处理上出错而导致问题发生，那么院方就有机会、有能力、有时间去修改病历，不向司法部门提供原始真实的记录。显然，作为患者，我们处于劣势。”

杨寿龙的担忧并非个别。同在这家医院住院部，记者先后采访7名患者，其中5人表现出对“医院修改病历”的担忧，仅1人认为“医院不至于这样做”，另1人未明确答复。

医生的看法却截然相反。在这家医院，一名副教授说：患者前来索要病历时，动辄以“知情权”、“法庭上见”来威胁医院，“令医生们心烦”。他认为，实际上，病历属于反映医院医疗质量、学术水平及管理水平的资料，并非大多数患者认为的私人资料。记者随后就同一问题，向武汉市5家医院进行了电话采访或走访时，对方也多给出“要领导批示”、“医院有规定”等答复，记者一无所获。

而记者事后了解到，根据我国《医疗机构病历管理规定》，住院病历虽由医院负责保管，但患者如果提供有关证明材料，是可以复印的。

专家破解化验“密码”

再来看看门诊病历。

10月2日，还是在杨寿龙老师的陪同下，记者先后走访了武昌、汉口各一家医院门诊部。

上午9时45分，武汉某大学附属医院门诊部人来人往。我们采访了来自浠水县清泉镇的汪先生，他是带着妻子来看病的。其妻因小腿关节刺痛、没法弯曲，县医院查不出病因，专程来到省城。

“您这病历上写的什么？您爱人得了什么病？”杨老师问。汪先生摇摇头：“我看了半天，也没有看懂。医生只说没多大问题，具体原因需要来医院当面行相关临床检查以后才能确定。我这次有点事，过两天再来。医生开了些药，花了200多元钱。”

“医生姓什么？”“我看一看，这个，他没写清楚。”汪先生拿出病历，摊开给记者看。

杨寿龙接过一看：“大致内容可能是说可以考虑是否有关节炎、坐骨神经痛等，然后开出了处方，这个医生签名，可真是‘天书’。”

在这家医院，记者对7名患者进行了随机调查，其中有4名患者“没看懂病历上写的是什么”，但表示问过医生“开的是什么药，大概要多少钱”，1人表示“只要医生说没什么大碍，也就不大关心里面写什么”。此外，还有两人表示“不好意思问医生写的是什么”。

为什么会“不好意思”问？这两位患者表示：想问，但担心遭遇到医生“你无须知道那么多”的神情甚至白眼。

下午3时15分，汉口，武汉另一家大医院门诊部。这次，记者陪武汉某电气公司的付先生做了乙肝检查。

在专家门诊排队到下午4点半，才看上了病。医生在病历上快速写了一下，又开了一个单子，“去做化验”。5点钟，化验单出来，再去找专家，继续排队。5点半，所有检查结束。

“我有没有乙肝？”付先生问。

“上面不是写得很明白吗？”医生指着报告单回答：“没有。”

拿着病历，记者一头雾水，没看懂到底写了什么，而报告单上则写着“AFP阴、CEA阴、HBsAg（画了个圆，上面加一横）、抗—HBs(写着正负号）”。拿着付先生的病历，记者随机采访了5名患者，请他们看一下，均不知“那些符号代表什么”。付先生埋怨说：“我知道医生忙，但患者本来就缺乏专业医疗知识，容易心生猜虑，医生何妨多解释两句？”

记者随后找到该院一名专家“破译”这一“密码”：从检查结果来看，AFP阴性、CEA阴性，是正常的。表面抗原（HBsAg）画了个圆，上面加一横，可能是阴性，表面抗体（抗—HBs）写着正负号，是指弱阳性。这表明没有患乙肝，但身体表面抗体不够，不足以抵抗更多乙肝病毒的侵袭，因此需要注射乙肝疫苗。亲切的回答，让人舒服好多。

一起轰动全国的“病历官司”

记者采访中发现，对病历，患者最关心的是三个问题：一是医生写的是什么；二是医生下的处方是什么，药价大致是多少；三是自己患了什么病。但令人遗憾的是，因为病历书写潦草或医生态度冷淡，各家医院或多或少都不能令患者满意。