篡改病历定性之争

　　日前，：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。虽然相关的规定实施已近两年，，还是在业内引起很大反响。有很多医生仍然认为，虽然篡改病历是不对的，但不问损害后果而直接将篡改病历定性医疗事故存在不妥，而且一些病历篡改行为并不一定与医疗纠纷有关。对此律师指出，其实目前医生对这一规定的理解还不是很到位，要正确区分合理修改与篡改的不同，使病历书写既能符合相关的规范，又能为自身保留证据，同时也维护了患者的合法权益。

　　政策回顾：病历作为医疗事故鉴定的主要依据，如果被篡改，再做鉴定将毫无意义。所以《医疗事故处理条例》规定，医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定无法进行的，应当承担责任。涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。2002年，医疗事故技术鉴定暂行办法》把医疗机构提供病历不真实的情形规定为医学会不组织(已经组织的，中止)鉴定的充分条件。

　　2005年1月，：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。……医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。”这些条文，即“发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。”这一说法的政策性描述。

　　医院篡改病历较常见

　　赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上提到了这样一起医疗纠纷案件：

　　北方某三甲医院收治了一名两岁半的先天性心脏病患儿，手术成功后送到心外科重症监护室监护，该患儿的病历上已清楚注明“对三种药物过敏”，但主管医生忽视了这一重要信息，在医嘱中下了其中一种会令患儿过敏的抗菌素。而执行护士也没严格“三查七对”再操作，接连几班护士都对患儿注射了该药物，有一班护士发现了问题也没向医生报告，终致患儿死亡。

　　患儿暴毙后，医院终于发现了药物过敏的问题，撕毁了原始病历，组织医护人员重新抄一份。撕毁的病历被随手扔进了医院的垃圾箱，却被另一起医疗纠纷的事主雇用的专门蹲点在该院找茬的“私家侦探”发现，几百片病历碎片被一一拼接起来，医院篡改病历的举动就这样被发现。

　　像这样的例子还可举出一些。客观地讲，篡改病历现在已成了个别医院应对医疗纠纷的“常见办法”。据赵明钢介绍，，但过去不少医护人员以工作繁忙为由马虎应付病历书写，，有医院为了过关，竟组织全院医生护士通宵重抄过去几年的病历，，让许多医生护士“白抄”了。

　　争议一：维护患者权益还是变相保护医方?

　　山东天矩律师事务所的王爱民律师认为：“这一具体规定，使一直以来‘不得涂改、伪造、销毁病历’的规定不再是一句空话。在医疗纠纷的行政处理中，如果有确凿的证据证明医疗机构篡改病历，卫生行政部门可以直接按照医疗事故来处理。从证据理论上讲，病历作为处理医疗纠纷的最直接、最重要的证据，如果失去其真实性的话，无论是鉴定程序、行政处理程序还是诉讼程序都不应被采信，医疗机构必须承担举证不能的后果，这体现了对患方合法权益的维护。”

　　而山东龙头律师事务所医疗纠纷资深律师对此有不同观点，他认为，这条规定听起来像是对医生的惩罚、对患方权益的保护。其实，这是对医疗机构的变相保护，是对患方赔偿权利的损害。

　　据介绍，因篡改病历而不组织事故鉴定，和直接定为医疗事故这两种规定，产生的法律后果是不一样的，尤其在赔偿方面。对于造成患者死亡的医疗损害，构成医疗事故的，，没有死亡赔偿金(按照相关规定，广东省城镇居民的死亡赔偿金为295398元);而不属于医疗事故的医疗损害，按照最高人民法院人身损害赔偿司法解释，有死亡赔偿金的赔偿。“很明显，这一规定把本来不予医疗事故技术鉴定的医生篡改病历医疗纠纷转而定为医疗事故，可以使医疗机构‘节省’巨额赔偿金，使患方难以获得巨额赔偿。”

　　争议二：篡改病历不宜一律定为医疗事故

　　虽然有律师认为这一规定其实也是对医院的保护，但很多医生仍然表示对其合理性的质疑，认为这对医院极为不利。

　　广东某医院的医务科负责人提出，《医疗事故处理条例》明确规定：“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。也就是说，它必须是在医疗活动中，、违规、违法造成病人的损害，、违规有直接的因果关系。“医方篡改病历肯定错，但不一定就是医疗事故。改病历的责任到底有多大，不应该一句话来定性。”

　　一位医生告诉记者，篡改病历并不一定是因为医疗纠纷。有的医院为了上等级，，不少病例是经过精心修改的，这在行业内已经是公开的秘密。因为准确的诊断往往不能在接触患者的第一时间作出，而必须等相应的检查结果出来，并经对病情的不断分析、排查、讨论才能得出正确的诊断。但按规定，很多病历不可能等检查结果出来以后再写，第一诊断往往必须由住院医生作出，而低年资住院医生的水平和作出最后诊断的高年资教授的水平差距是客观存在的。综合这些因素，很多时候就造成了第一诊断和后面诊断的不相符，难以达到病历书写规范的要求，这时就必须修改第一诊断，有时改得太花就不得不重抄，否则同样会被评为不合格病历。而且，从医患纠纷的角度来考虑，一般来说，如果第一诊断是错误的，就算后面的诊断是对的，并且第一诊断的错误和损害结果并无因果关系，但是不具备医学知识的法官对此往往不能理解，会因第一诊断的错误认为医方存在过错，所以医生为了保护自己，还是会篡改。“这点明显对医院不利，对于有纠纷的病例，如果医院篡改病历被发现，哪怕篡改病历行为本身与损害结果并无因果关系，医院也输定了。而且，这条规定可能会对患者产生不良的诱导，引发不必要的医患纠纷，使医院陷入更多的医疗纠纷之中。”