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2019工伤认定申请表范本

发布时间：2019-08-16 22:44:15

　　我们知道，在上班下班出差等工作期间遭受工伤事故是可以向单位申请工伤赔偿的，但是申请工伤赔偿不是一件简单的事。在确认赔偿之前，受伤职工要提交工伤认定申请表进行工伤认定。因此，想必大家想了解，关于2019工伤认定申请表范本？接下来由小编详细为您介绍！

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、受伤经过等；

　　2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等；

　　3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见；

　　4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

　　1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改；

　　2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写；

　　3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章；

　　4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；

　　5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果；

　　6、所填写的资料必须真实有效。

　　以上是小编为您整理的关于2019工伤认定申请表范本的内容，以上便是工伤认定申请表的填写样本，受伤职工可以按照上述的内容、格式规范来填写。只有将工伤申请表填写完整并优化，这样在工伤认定过程中才能事半功倍。如有其它疑问，欢迎向网站发布法律咨询。