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医疗保险欺诈的处罚规定

发布时间：2019-08-25 02:26:15

　　每个人都避免不了会生病，因而大部分人都会购买医疗保险，但是在购买的过程中，有很多不法分子就利用这样的机会，对有关的人员进行医疗保险诈骗，那么对于这样的诈骗行为法律上都是如果规定的呢？情节的严重程度不同，所需要承担的责任也会有所不同，接下来就让我们一同来了解医疗保险欺诈的处罚规定。

　　一、医疗保险欺诈的处罚规定

　　对骗取医保基金的医保服务机构，将由人社部门责令退还被骗取的医保基金，处 2 万元以下罚款，并由社保经办机构按照服务协议予以处理；情节严重的，处 2 万元以上 3 万元以下罚款，并由社保经办机构按照服务协议予以处理，取消社会保险服务资格，解除服务协议。

　　对骗取医保基金的个人，将由人力社保部门责令退还被骗取的医保基金，处 500 元以上 1000 元以下罚款；有关部门可以将其行为计入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。

　　目前，我国已正式将社保欺诈行为入刑。骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第 266 条规定的诈骗公私财物的行为。

　　根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下、拘役或者管制，并处或单处罚金 ; 数额巨大或者有其他严重情节的，，并处罚金 ; 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，，并处罚金或者没收财产。

　　二、医疗保险欺诈概念

　　目前学界对医疗欺诈尚未达成统一概念，从语义角度来看医疗欺诈是医疗服务过程中有欺诈行为，使得患者的人身及财产权利遭到侵犯。医疗行为根据其主体的范围来看，具有广义和狭义之分，狭义的医疗行为是指医务人员或医疗机构应用医学专业知识和技术从事的为特定的自然人进行健康价值创造的各种行为，其实施主体一般是医疗机构的医务人员。广义的医疗行为则作为整体性的工作，除医务人员的医疗行为外，还包括医疗机构的其他工作人员实施的与前者有关的管理及后勤服务等活动，本文所称“医疗行为”除特别说明外取其狭义。

　　关于欺诈，：“一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人做出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”，据此司法解释，医疗欺诈可以定义为：医疗机构及其工作人员在提供医疗服务行为的过程中，故意采取虚构事实或者隐瞒真相的方式，使患者产生错误的认识而接受其医疗服务的行为。

　　三、医疗保险欺诈中可能涉及的主体

　　1、投保义务人或法定受益人。医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。

　　2、社会医疗保险经办机构及其工作人员社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇；票据作假；病历作假等。

　　3、社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为

　　社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用；伪造住院记录；过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗；不合理治疗；使用参保人信息套现医保费用；将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目；转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡；故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品；不真实录入参保人购药信息；用医保卡兑换现金等。2017年1月，宁波市人社局通报，日前，宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员，因诈骗医保基金，被依法追究刑事责任。

　　4、诈骗团伙。医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品；以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡；冒用他人医保卡就医开药；勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等；串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。

　　通过对文章的阅读，相信大家对于医疗保险欺诈的处罚规定以及相关知识一定有自己的见解，对于保险欺诈行为，我们都是不能接受的，特别是在医疗方面，这样有可能就是与一个人的生命有关，所以对于这一行为的打击力度也应该有所加大。如果还有什么问题，欢迎咨询。