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违反诊疗常规导致漏诊、病历书写基本规范

发布时间：2020-02-17 17:16:15

　　　　违反诊疗常规导致漏诊、病历书写基本规范

　　案例介绍：患者赵某某，男，36岁，2003年8月20日因跌伤后感左足疼痛半小时到某某医院就诊。体检：左足拇趾稍肿，压痛阳性，活动受限。拍左足正侧位X光片后，该院口头告知患者“没有发现异常情况，明日再来一趟取报告单”。次日，患者复诊，该院给予其正骨水、扶他林等治疗。

2003年9月18日患者因左拇趾伤后疼痛经久不愈再次到该院复诊。复查X光片示：左足拇趾末节脱位，撕脱骨折。在门诊予以手法复位，但不成功。2003年9月24日患者住入该院骨科病房。入院诊断：左足拇趾骨折伴脱位。9月25日下午，在趾根部麻醉下，该院为患者施行了切开复位克氏针内固定术。次日复查X光片示：脱位关节复位，内固定尚可。2004年2月25日X光片示：左足拇趾末节趾骨背侧移位50%。诊断：左足拇趾创伤性关节炎。

现场查体结果：左足拇趾趾间关节僵硬伴脱位，局部压痛，拇趾肌力V级。

医患双方争议要点

患方认为：
1．患者初诊时，医方不负责任，造成误诊。
2．因医方的误诊，致使患者的疾病没有得到及时、正确的治疗。
3．医方误诊、误治导致了患者左足拇趾功能障碍。

医方认为：
1．由于患者未按医嘱复诊，失去了得到及时、正确的治疗机会，才会有目前的结果，责任在患方。
2．医方的诊疗过程无原则性错误。

医疗事故技术鉴定专家分析意见

1．医方在对患者赵某某的诊治过程中存在以下医疗过失：
⑴ 首诊医师过分依赖放射科的诊断报告，对于投照部位不完整的X光片没有要求放射科重照，漏掉了“左足拇趾末节脱位，撕脱骨折”的诊断。患者次日复诊时，复诊医师亦未接受放射科的建议：让患者“加拍左足斜位片”，再次失去了作出正确诊断的机会，违反了外科诊疗常规；
⑵ 放射科技师对接诊医师在放射科会诊单描述的体征“左足略肿压痛（＋）以拇趾为著活动受限”未予重视，未将患者左足拇趾完整地包括在投照区内，致使侧位X线片不能完整地显示病变情况，该科未采取补照措施。对正位X光片上“左足拇趾末节脱位，撕脱骨折”的征象，未予以重视，而错误地作出了“未见明确骨折”的诊断。违反了《医院工作制度》关于放射科工作制度的有关规定。
2．医方上述医疗过失使患者失去了得到正确诊断和及时治疗的机会。患者目前左足拇趾功能障碍与医方误诊，患者未能获得及时正确的治疗有一定的因果关系。
3．医方在对患者赵某某的诊治过程中还存在其他与患者的人身伤害后果无因果关系医疗过失：
⑴ 未对门诊病人进行登记，违反了《医院工作制度》关于门诊工作制度的有关规定；
⑵ 违反《病历书写基本规范（试行）》关于门（急）诊病历书写要求及内容的相关规定；
⑶ 病历保管不善致使术前谈话记录遗失。
4．对患者的医疗建议：必要时可行趾间关节融合术。

鉴定结论

本病例属于四级医疗事故，次要责任。