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实习医师有权写病历吗

发布时间：2019-08-27 09:56:15

根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。在医疗侵权诉讼案件中，对于医方提交的重要证据——病历的合法性与关联性，一般较少出现争议，而对于病历的真实性，医患双方当事人的争议较多。

　　所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。

　　涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。

　　医护人员在书写病历过程中出现错误时，只要用双线划在错字上即可。上级医护人员对下级医护人员，包括指导老师对实习及进修医师所书写的病历进行修改，需注明修改日期，由修改人员签名，这些都是符合规定的修改行为，不会影响病历真实性的法律属性。

　　实习和进修医师按照病历书写规范完成住院志、病程记录等，与其他医师所书写的病历在法律上不存在区别，都是合法有效的证据。

　　目前，确有一些诉讼案件因医护人员书写的病历不全面，遗漏了部分重要内容或出现仿造、事后添加而导致诉讼上的不利，这也是一些医院禁止实习及进修医师书写病历的一种原因。这种保证病历书写质量的初衷也许是好的，但具体做法值得商榷，正如来信中所言，这样做，使实习及进修医师失去锻炼的机会是很可惜的。

　　对于病历出现错写、漏写等错误，医院管理者应采取相应的措施，加强上级医师的监督与指导的职责，加强对医护人员的证据意识教育，严禁出现伪造、事后添加等现象。防范医疗纠纷发生，不能简单地“一禁了之”，这样做是违背有关实习和进修医生管理制度的，是一种因噎废食的做法，并不能从根本上解决病历书写的质量问题。
《医疗事故处理条例》施行后，很多医院为避免医疗纠纷发生，禁止实习医师及进修医师书写住院志、病程记录等各种医疗文书（经本院正式医师签名也不行），担心这样的医疗文书在法庭上不予承认。这不仅增加了本院医师的工作负担，也使实习和进修医师失去宝贵的锻炼机会。