医生不仅要充分告知患者 还要提前
发布时间：2019-08-28 15:15:15
医生不仅要充分告知患者 还要提前
案情介绍：患者，男，75岁，曾在2008年因左股骨骨折在医院行骨折闭合复位PFN（交锁髓内钉）内固定术。今年7月，患者在女儿的陪同下，到医院门诊，询问医师是否可以取钉，门诊医师检查后将患者收入院，择期手术。
手术日10时，在硬膜外麻醉下行取钉内固定术。术中，医师取出交锁钉两枚及近端股骨颈钉一枚后，发现主钉及远端股骨颈钉无法取出，尝试多种套筒并请主任上台指导手术后，仍无法取出这两枚钉。至15时，医师告知家属主钉和远端股骨颈钉无法取出的事实，经家属签字后放弃手术。术后患者出现了左侧臀部压疮，行切开引流术，住院一个多月。
患者家属认为，术前主刀医师承诺手术只需1个小时，但手术耗费了5个小时，钉子却没有取出，而医师在手术前也未告知钢钉可能无法取出。患者年迈，术后卧床又导致臀部感染，遂要求医院赔偿8万元。
医方认为，放弃取钉是经家属签字同意的，而术前的知情同意书上已经写明了该手术本身就可能有多种风险，其中就有取钉不成功的记载，臀部化脓感染属手术并发症，医方并无责任。
告知替代方案便于患方选择
《侵权责任法》第55条指出：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”同时规定：“医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
替代医疗方案是指在手术非手术、可逆不可逆、保守非保守等相互冲突，选择“我”就排除“你”的治疗方案前，医师必须进行综合评估，并将可选择的治疗方案向患方做出阐述和解释。本案中医师在拟定手术前，必须将患者的病理、生理情况做比较分析、综合评估后，将可选择的替代方案：手术方案（取内固定）与非手术方案（不取钉，仍让髓内钉留置体内）均告知患方，使其充分理解手术的风险以及非手术的远期影响。
术中遇突发情况要第一时间告知患方
本案中，当医师在发现主钉及远端股骨颈钉无法取出后，尝试的方法是采取多种套筒取，并请主任上台指导手术，没有考虑是否会取不出，这是典型的单向思维。在手术中遭遇突发情况时，一定要及时向患方告知突发情况，将可能存在的风险和结果告知患方，既充分尊重了患方的知情同意权，同时也是有效的自我保护。时机的选择非常重要，如果手术结束时才告知家属，医患双方会可能会因此导致冲突。
术前告知切忌流于形式
术前告知往往流于形式，致使术前告知的目的被淡化甚至消失。术前告知的目的是使患方充分了解手术的风险和可能实现的获益，同时也为医方在术中、术后突发事件的处置留有余地。不可能所有的手术都一帆风顺，术前知情谈话实际是非常好的前置程序，一个好的医师，必定也是在医患沟通上非常到位的医师，因为医患关系也是一种人际关系，忽略这点只会让医师的工作压力不必要的增大。
门诊和病房须双向沟通
门诊很大一部分职责是将那些无法在门诊治疗的患者收入院，从本案可以看出，患者在女儿的陪同下到门诊就诊时，目的是咨询是否需要住院取钉，此时门诊医生的解答应该是让患者明白这个手术是否可行，尤其应该客观地评估78岁的患者是否有手术必要，并对患者告知手术可能的风险，由患方自行选择。如果到病房后，医师再告知患者可以不取钉，患方一定会认为门诊医师失职，带来不必要的麻烦。所以门诊和病房之间必须及时双向沟通协调，用一种标准向患者解释并处理医患关系。
最终，医方考虑本案因替代方案告知不足，术中告知不及时，免除了患者部分医药费，并给予1万元补偿。很多医师不能理解这个结果，但问题的解决往往是要考虑一定的前提条件，法律规定应该达到何种告知程度医方就一定要严格履行，因为我们要面对的是医患关系，而良好的医患关系是实现医疗安全的重要保障之一。
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