麻醉方面的医疗事故

　麻醉为手术操作创造了，配合医生达到治病的目的。麻醉是一项复杂的技术，麻醉药大都属于剧毒药，比一般药物毒性高，需用量大，因而危险性也大。麻醉处在病理演变中的机体上实施，手术又是不良的否则激，因此在麻醉过程中尽管麻醉人员完全按照规范进行操作，但有时仍可出现一些意想不到的问题，如喉痉挛、呼吸道梗阻、心律失常、心搏骤停或对麻醉剂发生过敏等等。

　　例6 男，新生儿。患先天性尾骶部巨大畸胎瘤行手术切除。在第一次硬膜腔个穿刺时不顺利，并见有血从穿刺针内流出，另换一穿刺点成功后即将0.1% 丁卡因注入,当注入4ml时,发现患儿停止哭闹,呼吸微弱,无心跳.作复苏处理后心搏恢复,但呼吸费力,终因抢救无效死亡。尸检见整个硬脊膜外腔有血，并有血块。

　　例7 女，成人。因右乳腺癌在硬膜外腔阻滞下行根治术，术前曾静滴哌替啶50mg，氟哌啶醇5mg。穿刺点T1-4，并加颈丛神经阻滞，手术进行至1小时5分钟因病人诉痛，静脉滴芬静脉滴注麻黄素15mg、阿托品0.25及中分子右旋糖酐，面罩吸氧以后血压继续下降，再次静脉注射麻黄素、肾上腺素无效，呼吸心跳停止，予复苏处理，心脏一度复跳，于次日抢救无效死亡。

　　例8男，62岁。确诊为慢性胆囊炎、胆石症，在硬膜外阻滞下行胆囊摘除术与胆总管探查术，术中病人诉痛，曾先后加用哌替啶150mg，异丙嗪62.5。关腹时，因腹肌紧张无法缝合，虽加用局麻亦未奏效，乃用2.5%硫喷妥钠静脉注射辅助，当注射至10ml时发现口腔有分泌物与憋气现象。因术者谓腹壁仍紧张，继续推至14.5ml后病者呼吸停止，即作紧急气管插管，未成功，心跳停止，抢救无效死亡。

　　例9 女，50岁。患左侧乳腺癌，体重33斤，在硬膜腔阻滞下行根治术，穿刺点T6-7，先后共用利多卡因、丁卡因混合液25ml，血压自13.3/9.3kPa(100/70mmHg)降至(0.6/8 0kPa (80/60mmHg))，15分钟后降至8.0/6.7kPa(60/50mmHg)，手术出血较多。虽然加快输液，血压仍未回升，应用麻黄素亦未效，未输血。面色苍白、呼吸、心搏微弱，继之心搏呼吸停止。即行气管插管，复苏成功，继续手术，血压用升压药维持在8-12/5.33-6.67kPa(60-90/40-50mmHg)，次晨停用升压药后血压又下降，再用升压药无效死亡。

　　例1、2、3、4均属麻醉处理中的问题，从麻醉处理每一阶段来看，基本上均按常规操作无误，但由于在某些特殊情况下，几种措施同时应用时，可使病情复杂化。例1在第一次穿刺时有血液流出，第二次穿刺成功无出血，当注入少局麻药即出现毒性反应，尸检证实硬膜外腔有多量出血，估计注药时药物自血管破口进入血液，而致毒性反应。例2作高位硬膜外腔阻滞并加颈丝阻滞，由于术中病人仍有疼痛而加用芬太尼0.1mg，引起呼吸抑制，血压下降，当时麻醉者误认为血容量不足，以处理循环功能为主，结果死亡。当然芬太尼0.1mg即使加上术前曾用哌替啶50mg不致引起严重的呼吸抑制，但是在高位硬膜外腔阻滞加上颈丝阻滞加上颈丝阻滞时呼吸储备功能已大为下降，只要少量麻醉性镇痛药就可引起不程程度的呼吸中枢抑制，使呼吸功能受到严重的低落。例3在硬膜外麻醉下效果欠佳而采用较大剂量的辅助药，呼吸储备功能已受损。在关腹时采用硫喷妥钠作辅助本身就不合理，因为硫喷妥钠仅为快速镇静药，使病者入睡，但无镇痛与肌松作用。依靠此药来关腹并不民适应症，而且该药有抑制呼吸、循环的副作用，引进呼吸停止在所难免。例4系手术中失血较多，循环代偿机能下降，在用硬膜外腔阻滞追加剂时血压急剧下降，当时只注意到麻醉本身所引进的血管扩张、血压下降，依靠升压药物来纠正低血压，而忽视对血容量不足的有效处理，亦属处理上不当 。

　　麻醉是各种外科手术治疗过程中所采用的医疗手段。在医学上属独立的分科。麻醉本身就有一定的危险性，尤其是全身麻醉危险性更大，在施行麻醉的过程中，常因忽视麻醉的禁忌症，麻醉用药量过大或误将其它药物当麻醉药使用而造成麻醉方面的过失。直接由麻醉引起患者的死亡，叫作麻醉死。麻醉死多见于全身麻醉，全麻过程中麻药用量过多可导致呼吸中枢的抑制，麻醉诱导期可发生呼吸道的阻塞如喉头、支气管的痉挛等，可引起呼吸衰竭、肺水肿、心跳骤停等。

　　现代外科手术常用的麻醉方法有麻醉药浸润注射的局部麻醉；有麻醉药物注入椎管的神经阻滞麻醉及全身用药的全身麻醉三种。

　　1.局部麻醉

　　男，成人。因患腑臭在局麻下行手术治疗。手术医师认为普鲁卡因局麻效果不够满意，在术中改为1%丁卡因做局部浸润麻醉。右侧注入8ml，左侧注入20ml，15分钟后，患者出现四肢抽搐，立即停止手术，肌注苯巴比妥钠0.2g。5分钟心搏呼吸停止，经胸外心脏按压、气管插管、工人呼吸等处理，6分钟后心脏复跳，15分钟后呼吸恢复。患者呈持续昏迷，4周后尚未清醒。

　　局部麻醉简称局麻，是各科手术治疗时采用最多的一种简而易行的麻醉方式。局麻一般是比较安全可靠的，但也常因用药量过大，药物浓度过高，药物误入血管内等因素造成医疗过失。如大量麻醉药误注射血管内，常可引起全身麻醉药中毒的反应。所以，术者每在进行深部穿刺注射时，都要作回吸动作，目的就是避免药物误入血管。如果麻醉药进入血液循环过量，引进全身中毒反应，其临床症状常是血液循环系统衰竭或中枢神经系统的刺激现象，出现恶心呕吐、头疼、头昏、休克等症状，急救不及时可导致患者死亡。因此，局麻操作时，要注意机体内神经末梢、神经干、神经丛、动静脉血管的走行方向及分布上的解剖关系，熟练地掌握操作技术，这是避免麻醉过失的基本要求。对因误用其它药物代替麻醉药，误用高浓度、大剂量的麻醉药，或在短时间内使用标准浓度麻醉药数量过大等发生中毒症状和其它不良后果时，应根据对患者造成危害的程度及事故发生的具体情节综合判断过失的性质。

　　例如，某县卫生院，1972年9月为一青年妇女施行计划生育手术（双侧输卵管结扎术），手术中采用局麻，误将50毫克冬眠灵15支计750毫克，当作普鲁卡因注入下腹部皮下组织并行腹膜浸润，30分钟后即发生毒症状；血压下降为零，呼吸、心跳停止、意识丧失等。后经分析认为，这起事故的主要责任者是手术者因为用药前未经过核对，盲目用药，工作中粗枝大叶、不负责而造成的医疗责任事故。

　　在临床上常用的普鲁卡因其毒性是很低的，仅是可卡因毒性的1/4，凡因普鲁卡因注入中毒者，多因注入的速度过快所至。机体对普鲁卡因有强大的解毒作用，但短时间内，进入机体药量过大，体内解毒系统来不及发挥解毒作用。特别是对身体状况欠佳的患者，老年及儿童患者，高敏发生 及特异体质患者，解毒功能低下患者等，就更容易发生严重后果。当然对特异性体质者，用麻醉药过敏发生不良后果，经抢救无效死亡的，不应追究医务人员的责任，而是属医疗意外，在用药过失中已详述。