常见的医疗事故分析

1.与管理有关的医疗事故

　　（1）对危重病人片面强调制度、手续、条件，借故推诿和拒收，以致延丧失抢救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科，造成不良后果。（2）擅离职守，贻误诊疗抢救时机，造成不良后果。（3）不执行卫生法规、医院管理制度和技术操作规程，明知故钝，查对不严，交接班不甭，或不遵医嘱，护理不当，造成不良后果。（4）医院领导、后勤人员及其他有关人员，在自己职责范围内，不积极领导、组织、配合医疗护理工作，造成不良后果。

　　2.与手术有关的医疗事故

　　全麻过程中，除可能发生麻醉过敏、心跳骤停、喉头痉挛、肺水肿、心律不齐等各种意外死亡之外，常见引起医疗事故的原因是：麻醉药浓度过量；使用麻醉剂技术上的错误；以及诱导期中呕吐物阻塞呼吸道引起呼吸衰竭等。虽然因局麻而发生的医疗事故较为少见，但将过量麻醉药误注入静脉、应用毒性高的局麻药手、误用高浓度的药物贮存溶液等有时也可以发生事故。

　　3.与输血、输液有关的医疗事故

　　输异型血引起致使性溶血反应，多见于血型检验和交叉配血检验时发生差错，以致配错血型。也有化验、血库人员因工作制度不严，采血时粗心，以致发生溶血性休克死亡。输入被细菌或霉菌污染的血液、血浆或液体均可引起死亡。输液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水肿而引起死亡或其严重后果。

　　4.与错用药物、过量用药有关的医疗事故

　　医疗开错药，药房发错药，护士拿错药。

　　5.与检查、治疗有关的医疗事故

　　在各种检查治疗（检查、病理、理疗、放射、同位素、制剂等）工作中不负责任。

　　6.与助产有关的医疗事故

　　在助产工作中不认真观察产程，违反操作规程，以至会阴三度撕裂或产妇、婴儿死亡。

　　7.与诊断错误有关的医疗事故

　　在医疗纠纷中，经尸体解剖证实临床误诊者颇多。但误诊不能一律定为医疗事故。由于医疗条件限制，有的病例即使高明直至病人死亡也难以确切论断。但有些医生由于工作马虎，粗枝大叶，本应正确诊断的却诊断错误，或自己经验不足又不请示上级医师，即不会诊，又不及时转院以致贻诊断治疗，造成医疗责任事故。

　　例1 男性，成年。进食时胸骨后梗塞感，消瘦1月，X线检查，疑为食管癌而行胃镜检查：直视下进镜，患者恶心和烦躁，进镜35cm，发现食管左侧壁有高低不平新生物，上有溃滚、糜烂、白苔；进置活检钳时，患者剧烈恶心、呃逆、随之躁动；术者迅速在病变处钳取组织，患者随即有呼吸困难、胸痛和面色苍白，乃立即结束检查，对症处理。1小时后，发现纵膈右移，左胸叩诊反响增强，胸透示左侧气胸，抽出气体750ml。经食管磺油造影，拟诊食管中段破裂穿孔。作闭式引流6小时，无好转。行开胸查，做食管中段裂口初期缝合，闭式胸腔引流，抗感染，但因感染未能控制而死亡。

　　例2 男性，成年。因痢疾住院。乙状结肠镜检中穿破乙状结肠降部与直胞连接处。即行剖腹裂口修补术，抗感染等而治愈。

　　例3 男性，成年。因肠炎住院，行乙状结胞检查，穿破乙状结肠，经手术裂口修补术，治愈。

　　例1的失误原因：①防范不足，食管癌性病变是发生穿孔的基础。剧烈死心，呕吐又极易发生穿孔。患者自检查起就反应强烈、提示术前指导、咽喉局麻与术前用药不足。术中又未追加胃复安、安定之炎药物以减轻检查反应和预防患者配合不好而引起穿孔等并发症的可能；②活检取材过深，造成穿破；③手术治疗不够及时，虽然食管癌预后差，穿孔后手术难度更大，但穿孔已致纵膈气肿、左侧气胸和危及生命时，应该立即手术，而不应再作6小时闭式引流，增加感染扩散的机会和对机体的损害。

　　例2、3是硬管乙状结肠镜检查中并发穿孔，其原因主要是操作粗暴，用力不当。

　　由于消化道纤维内镜操作方便，安全度高，可直接观察病变情况，确诊率高，又能进行治疗，且可代替部分外科手术，故应用日益普及。但如适应证掌握不严，术前准备不足，操作不慎，仍可发生各种并发症。轻者如腮腺肿胀，下凳关节脱位，腹痛等；重者如穿孔、出血等。上海一 组报告，胃镜并发症发生率、死亡率分别为0.1%、0.002%；纤维结肠镜的并发症发生率为0.41%，均低于美国，略高于日本。

　　又如：患者，男，54岁。因发热、右上腹痛16天，于1984年2月18日入院。病起寒战高热，第三天感右上腹持续胀痛，向右肩放射，凝为胆囊炎，使用多种抗生素，但热不退，腹痛范围扩展，顽固呃逆。超声检查发现肝区多个液平。曾有胃病史多年，无急慢性传染病史及外伤手术史。体检：精神萎靡。巩膜不黄。右下胸呼吸音低，叩诊浊音，语颤减弱。腹稍膨隆，肝区皮肤轻度可凹性水肿，全腹压痛伴肌卫及的反跳痛，以右上腹为甚。肝肋下5cm，剑突下7cm，叩触痛均显著。腹水征阴性，肠鸣活跃。血红蛋白122g/l(12.2g/dl)，白细胞26×109/L(26000/mm3 )，中性粒细胞94%，尿阴性。透视右膈抬高，右肋膈角少量积液，但肺和腹部无异常。拟诊肝脓肿及胆道系统感染。

　　住院后即予持续抗感染等治疗，包括氨苄青霉素、氯霉素、链霉素、补液及输血。次日出现感染性休克及电解质紊乱，并有酱油样大便共4天，经积极抢救，病情缓和。肝穿刺引流出性脓液1,000ml，培养出变形杆菌。超声显示肝左叶4×5cm和肝右叶6cm2个液平，胆囊及脾阴性。遂再次穿刺，换置2根0.3cm塑料管引流，负压吸引，每日冲洗均有深棕红色粘稠脓液100ml左右，味臭。曾4次脓腔造影，显示“^”形前后肝内脓腔融合，引流欠畅。脓肿病理组织检查为脓性分泌物，小片肝组织，血凝声及中性粒细胞和淋巴细胞。4月23日末次超声显示肝脏增大，局限性液平段6cm、距体表3.5cm。在此期间，体温波动在37～38℃ ，血白细胞13.4～32.4×109/L，血沉110～120mm/h, AFP2u，AFP<25ng/ml，肝扫描右外上缘缺损，胸腔穿刺液为渗出性，细菌培养阴性。

　　5月5日行脓腔冲洗时，注入30%双氧水约3ml，突然肝区闷痛，口唇青紫，心搏骤停，立即插管供氧，心脏按压，心内注射，终未复苏。最后诊断①肝脓肿；②肝癌？死亡原因：急性肺梗塞。

　　本例的直接死因为双氧水所致空气栓塞或急性肺梗塞。市售双氧水（过氧化氢）浓度为30%，系强腐蚀剂，仅作化学试剂、漂白剂或防腐剂用，应避免与皮肤粘膜接触。临床使用的双氧水浓度应为3%，主要用作清洁创面，其机理为过氧化氢与组织、细菌、血液或脓液中的过氧化氢本酶接触可放出新生态氧，具有杀菌作用，所生大量气泡可净化创面。必须强调，深部脓腔或脓液较多的脓腔不宜使用，因为双氧不注入闭合的腔内时，释放的氧没有自由出口，可引起脓腔穿破。本例误将30%双氧水当作3%双氧水，注入闭合的深在肝脓腔内，由于突然产生大量气体，腔内压力过大，气体进入受腐蚀的肝内血管，回流入心，引起空气栓塞；也可能是脓腔壁组织或血栓脱落，导致急性肺梗塞。