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护理记录书写

发布时间：2019-08-27 10:08:15

护理记录书写

《医疗事故处理条例》的出台，对护理工作提出了更高更严的要求。护理记录是患者在住院期间接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。自2002年9月起，我院护理部在落实《条例》的基础上做了一些尝试。
　　加强培训

　　加强对护理人员的培训是前提，培训的目的在于改变传统的思维模式，增强护理人员的法律意识。以《条例》为培训的基准，使全院护理人员从观念上转变，思想上重视，行动上落实。为了保证护理书写的质量，护理部定期召开护士长专题讨论会，对各科书写的护理记录逐一进行讨论、分析。

　　实施办法

　　要求：护理记录的书写应遵循客观、真实、及时、完整及合法的原则。护理人员应具有法律意识，书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。书写完毕，由注册护士签全名。实习护士应由带教注册老师复签名。记录你所做的，做你所写的，没有做的不能记录，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。

　　一般患者的护理记录

　　一般患者的护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。①根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应也要认真如实地记录。②记录化验检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中病人的情况，操作者签名。③临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。④强调生命体征为记录重点。如病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察的内容。⑤患者出院当日或前一日，应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交待的健康问题。⑥手术患者前一日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前三天每班至少记录一次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

　　危重患者的护理记录

　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。①在记录患者资料中，应记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察的)资料，患者目前出现的症状及异常检查结果等。如当患者提出不想输液时，应如实记录患者的原话，若记录为“拒绝输液”则带有护士的主观评判。②护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为病人实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察，及时记录。

　　抢救记录

　　经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过，如神志、血压、脉搏、瞳孔等变化。按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施，如药品名称、剂量、用法、气管插管、呼吸机、除颤器使用、心肺复苏等。对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。

　　体会

　　护理记录加强了医护信息的沟通，便于全面、动态地观察病人。从最初的医生对护士书写的护理记录不理解，到医生主动翻阅，说明护理记录正在发挥它应有的作用。它不仅提高了护士的观察、沟通、文字书写等方面的能力，还增强了责任心，提高了护理质量。