首页法律知识民商法损害赔偿医疗事故损害赔偿病历的书写与医疗纠纷

病历的书写与医疗纠纷

发布时间：2019-08-05 07:19:15

　　　　　　病历的书写与医疗纠纷

　　病历是医疗过程中形成的医疗文书，是记录对患者进行诊断、治疗等一系列医疗活动的文件。病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是医学教学、科研及预防保健的重要资料。同时，也是处理医疗纠纷的重要依据。笔者从事医疗管理多年，遇到和参与多起医疗纠纷和医疗投诉的协调解决工作。在这些过程中，笔者体会到，这些医疗纠纷和投诉从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，也就是说，是疾病发展的必然结果。但往往由于我们临床医生的法律意识比较淡漠，具体表现在最能作为法律依据的医疗文书书写不全面、不及时，从而造成在为自己辩护过程中的被动。在此谈谈有关医疗文书中应注意的法律问题，以便提高医生书写医疗文书的法律意识。
　　处理医疗侵权案件时，法庭上注重的是文字依据，也就是说，只有文字资料才具有法律效应，其他任何口头承诺都是无效的［1］。这就要求医生必须按照《医疗机构病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗护理操作常规》来完成各种医疗文书的书写工作。
　　新入院的患者，应在8小时内完成首次病程记录。急诊、危重患者应及时完成首次病程记录。在工作中，临床医生特别是手术医生常常因为手术时间长、下夜班，而不能及时检查新入院的平诊病人。此时，值班医生应及时问诊病人，下达治疗医嘱。若是急诊病人住院，首次病程记录更应及时完成，而且应该写明病史采集时间、首次病程记录时间。这不仅是一个责任心的问题，更是一个法律问题。如果某个重要病史没有被及时记录；一个重要体征没有写在病历中；书写病历时间有误等，都会为今后出现的医疗纠纷留下被投诉的依据。
　　在病历中，要如实反映病情的症状和体征，结合辅助检查，做出诊断，提出治疗原则。
　　对于疑难病例或一时无法诊断清楚的疾病，要做好临床分析。提出的治疗原则，应同病人的症状、体征和诊断相吻合［2］。
　　及时完成病程记录，包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效果、进一步治疗计划、上级医师查房和对病情的分析及治疗意见。病程记录一般病人2～3天一次，慢性病5～7天一次，每月写阶段小结。危重病人、大手术后病人的病情应根据病情变化随时记录，每日至少一次，记录时间应当具体到分钟。这些都是《医疗机构病历书写规范》、《诊疗操作常规》中明确规定的。但在临床工作中，一些医生往往忽略了这点，对病人的病情变化和相应的治疗、抢救措施都没有及时记录在病历上。
　　在《病历书写基本规范》中规定：给病人进行特殊检查、特殊治疗时，经治医生应向病人或家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由病人或家属签署同意意见书。一经病人或病人委托人签字的文书就有了法律效应，相当于医生（由于医生在工作期间是在实施职务行为，故是代表医院）和病人之间签订合同关系，因此不得擅自修改。如需增加内容，必须向患方说明，由患方再次履行签字［3］。这里特别要强调的是手术病人的手术问题，如在手术中发现新的问题或根据手术情况需施行与手术前不同的手术方式，需征求病人委托人的意见，及时履行签字手续。
　　有关病历资料的复印或复制。原则上在病人每一次医疗活动终结后，由申请人提出申请，提供与病人关系的法定证明（委托书）材料，限定只能复印或复制病历资料一次。复印或复制的资料内容按照国家有关规定或范围予以提供。因特殊情况，在病人医疗活动尚未终结前，需要复印或复制病历资料的，按照规定程序，经医院医疗服务质量监控部门的批准，并通知病人所在科室指定专门人员负责携带病历资料到指定地点复印或复制。
　　综上所述，重视病历书写的规范化、科学化、法律化是提高医疗质量的关键，是保障医患双方合法利益及防范医疗事故的重要措施。