羊水栓塞纠纷

羊水栓塞纠纷
案情介绍：某产妇因孕39周第一胎、不规则腹痛14小时，已见红、破水，于某日10：30入某县妇幼保健院(下称A医院)。入院诊断：宫内孕39周，左枕前位临产，妊娠高血压症。入院后宫缩不规律，予1%催产素静脉滴注。12：38分在侧切、胎吸下娩出一女婴。产后出血200ml，给予催产素20单位肌注，子宫收缩好，血压112/68mmHg。产后30分钟血压开始下降，子宫收缩好，压迫宫底，阴道流出约200g血块，立即补液、止血、吸氧。产后1小时产妇开始出现意识障碍，血压为0mmHg，阴道持续流出多量不凝血，先后两次行清宫术及腹部加压，未清出胎盘及胎膜样组织。产后10.5小时产妇意识转清，血压回升。产后21小时产妇呕吐咖啡色物，无尿，皮肤出现淤血斑，即请某医学院附属医院(B医院)妇产科主任前来会诊，考虑羊水栓塞、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾功能衰竭，静脉予呋塞米(速尿)200mg、肝素50mg等，输注同型血900ml，但仍无尿，阴道持续流出不凝血。产后29小时转入B医院。入B医院时患者生命体征尚平稳，血压120/90mmHg。全身高度水肿，注射和穿刺部位有大片淤血斑，阴道持续流出不凝血。肝功能、肾功能及心肌酶各项均明显异常。B医院入院诊断：羊水栓塞，DIC引起心、肝、肾等多器官功能衰竭。经积极输液、输血，应用肝素和止血、利尿、强心剂等救治措施，于转院后10小时(产后39小时)抢救无效死亡。

患者死亡后，家属向县卫生局提起医疗事故鉴定申请。县医鉴委认为产妇直接死亡的原因可定为羊水栓塞、DIC 引起多器官功能衰竭。家属对此结果不服，继而向市、省两级医鉴委提出复议。市、省两级医鉴委的鉴定结论否定了羊水栓塞的诊断，认为A医院对该产妇产后出血原因未能及时明确诊断，抢救措施不得力，以致出现一系列严重并发症导致死亡。B医院会诊时未做详细检查，即同意羊水栓塞的诊断，并使用肝素，诊治措施欠妥。根据《医疗事故处理办法》，该医疗纠纷定为一级医疗技术事故。

两家医院对医鉴委的鉴定结果不服，司法鉴定中心(下称鉴定中心)对此案进行了论证。鉴定中心邀请北京数家大型医院妇产科专家对案情进行技术分析后，做出如下司法医学技术鉴定：①该例羊水栓塞的诊断可成立。②A医院在该产妇的救治过程中所采取的措施是得力而及时的。虽有欠妥之处，但作为县级妇幼保健院，受医务人员技术水平和医疗条件的限制，又因羊水栓塞的死亡率极高，因此该院的抢救基本符合医疗抢救原则，不构成医疗过失。③被鉴定人在转入B医院后，心、肝、肾等重要脏器功能已严重衰竭，难以救治。虽然病程晚期使用肝素为选择时机上的错误，但与其死亡无直接因果关系。

在法庭辩论中，A医院辩称：在该产妇救治过程中，经上级医院专家会诊诊断为“羊水栓塞”。全院上下竭尽全力，多方会诊，采取有利措施使产妇生命体征平稳后，由专人护送转至上级医院。我院对该产妇的死亡，无过失责任。B医院辩称：我院非本案当事人，县、市、省三级医疗事故鉴定结论都是针对该产妇与A医院的医疗纠纷做出的。产妇在A医院住院期间，我院妇产科主任前往会诊，但与患者并未形成直接医患关系，故对诊断治疗不负有任何责任。患者转我院后，虽形成了医患关系，但我院医疗行为并无过错。

：该产妇与被告的医疗纠纷属于一级医疗技术事故，根据《医疗事故处理办法》第13条的规定，省级医鉴委的鉴定为最终鉴定，是处理医疗事故的依据，鉴定中心的鉴定结果不能否定省级医鉴委的终极鉴定。B医院妇产科主任在为该产妇会诊时，已构成了医患关系。虽然各级医疗事故鉴定是针对A医院做出的，但在鉴定结论中说明了会诊诊断仍同意“羊水栓塞”并在转院后应用肝素治疗是欠妥的，所以应为产妇死亡承担一定责任。两被告应赔偿因产妇死亡给原告造成的经济损失87 531.33元和精神损害费3万元。

2 案例分析

记者：为什么羊水栓塞容易引起医疗纠纷？

边旭明（北京协和医院妇产科主任）：羊水栓塞是产科罕见的、极其危重的并发症，是造成孕产妇死亡的主要原因之一，死亡率在80%以上，多数患者在发生肺栓塞后几分钟内死亡，往往猝不及救。随后发生的DIC，ARF、严重休克及多器官功能衰竭，也使临床处理非常困难。有的产科医生一生也遇不到一例。我到协和医院20年间，也仅遇到了3例。这3例中，2例抢救成功，但协和医院的诊治水平不能代表全国医院产科技术的整体水平。许多羊水栓塞发生在基层医院，受医生诊断经验和医院设备条件的影响，死亡率极高。因为羊水栓塞的发生率极低，所以我们在产前向家属交代可能发生的并发症时，一般不将此列入交代范围，实际工作中也不可能把所有罕见的并发症都向每位产妇家属交代。而一旦发生羊水栓塞导致产妇死亡后，家属往往难以接受这突如其来的打击，加之对羊水栓塞这一并发症的危急程度不了解，会认为医院在处理分娩过程中有失误，而引发纠纷。

谢培珍(上海市第一人民医院妇产科主任、教授)：羊水栓塞的病情复杂而危重。本病例在抢救过程中存在一定缺陷，但并不是造成产妇死亡的直接原因。不能把医学上的绝症称作医疗事故，，是违背科学的，长此以往，对我国医学科学的发展是无利的。

孙东东(北京大学司法鉴定室主任、中国卫生法学会常务理事)：据我了解，近年产科引起的医疗纠纷，占所有医疗纠纷的20%左右。目前产妇各类严重并发症的发生比例大约是千分之一点五，由此而引发的医疗纠纷也随之增多。这些并发症的发生，与人民生活水平的提高、育龄的提前、胎儿发育过大等因素有关。

记者：本案中，医鉴委的鉴定结论和司法医学鉴定结论相佐，主要矛盾点在于羊水栓塞的诊断是否成立，这也是判断是否存在医疗过失的焦点。您认为本例羊水栓塞的诊断能成立么？

边旭明：羊水栓塞的确凿诊断需要尸检获得病理学资料。此例未行尸检，所以羊水栓塞只是临床诊断。本例的突出表现是DIC以及由此引起的失血性休克。DIC是羊水栓塞的二期主要表现，但引起DIC的产科并发症有许多，故不好推测其DIC确实为羊水栓塞所致。

孙东东：虽然从专科角度讲，诊断最确凿的依据是尸检获得病理学资料。但实际上我国目前的尸检率相当的低，如果拘泥于此，将有许多案例无法做出判断。即便在临床上，许多死亡诊断也是靠排除法推断出来的。法医学鉴定必须要拿出一个结论来，有时处于两难局面。根据临床表现和过程，对死亡做出的推断性结论，也是可以成立的。因此，不可能说，没有尸检就不能做出死亡诊断了。而且，从另一角度讲，没有尸检，也无法完全推翻羊水栓塞的诊断。在修订《医疗事故处理办法》时，曾提出过所有引起医疗纠纷的案例均应行尸检。但这与国情不符，我国公民的观念尚未转变，家属不愿意配合，难以接受尸检。目前我国医院死亡病例的尸检率极低，这在很大程度上影响了医疗事故的技术鉴定，使得许多医疗纠纷的裁定很困难。