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医疗纠纷：医院超出基本医疗保险范围治疗要承担责任

发布时间：2019-08-09 00:33:15

一、基本案情
2006年4月15日，原告李某因患右额叶占位性病变，畸形瘤和继发性癫痫到被告重庆某医院处住院治疗。原告入院时向被告内设单位医保办进行了登记并要求被告须在医保范围内对原告进行治疗。但在住院治疗过程中，被告未征求原告同意、也未向原告作任何说明，超出医保范围对原告予以了治疗。原告住院23天，产生医疗费37，863.21元。后经重庆市医疗保险管理中心审核原告只报销了其中的9，410.94元，余下28，452.27元因不属于医保范围而未能报销。

原告认为被告的行为严重侵犯了自己的合法权益，要求被告赔偿原告未能向医疗保险管理中心报销的医疗费28，452.27元，并由被告承担诉讼费。
被告重庆某医院辩称认为，在治疗过程中，原告对非医保用药及诊疗项目是清楚的，这从住院的每日清单上可以看出。其中费用最大的治疗项目即癫痫刀手术是为了切除原告的癫痫病灶而不得不采取的治疗手段，且原告在经过该手术治疗之后也有很好的效果，医院也从未遇见过为病人治好病以后还倒找医院要钱的事情。。
二、
，经审理查明：原告李某因患右额叶占位性病变，畸形瘤和继发性癫痫于2006年4月15日到被告处住院治疗。入院时被告医保办对原告的医保身份进行了登记。原告住院共计23天，产生医疗费37，863.21元，出院后在重庆市医疗保险管理中心报销了9，410.94元。另查明，在2006年4月15日至2006年5月8日由被告打印出的每日清单中，绝大多数都没有标识出医保治疗项目、医保范围药品和自用药的区别，这其中就包括癫痫刀手术费用。
在审理过程中，经该院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
由被告重庆某医院赔偿原告李某人民币10，000元。（此款已当庭给付）
案件受理费1，148元，其他诉讼费400元，合计1，548元由被告重庆某医院负担。
三、案件评析
本案是一起医疗服务合同纠纷案件，但它有别于一般的医疗事故纠纷或者因医疗过错引发的其他非医疗事故纠纷案件，其不同之处在于医疗费的承担上。
（一）本案中原、被双方是一种合同关系，即医疗服务合同法律关系。
原告李某作为患者到被告重庆某医院处挂号就诊，被告接受原告就诊的行为，是一种在平等民事主体之间产生的合同行为，双方形成的是一种以治疗原告所患疾病为内容的医疗服务合同法律关系。该行为符合我国《合同法》有关合同成立及生效的有效要件之规定，因此，原、被之间的医疗费纠纷实质上是一种医疗服务合同纠纷。
（二）被告重庆某医院在治疗过程中有违约行为，且对原告造成了损失，依法以应当对原告承担赔偿责任。
原告李某在被告处办理住院手续时，向被告明确告知自己医保患者身份并要求在医保范围内治疗及被告对此情况予以登记和向原告发送“医保病人入院须知”、“入院通知单”的行为，在法律上应当视为原、被告双方对医疗服务合同内容作出的特别约定，即被告只能在基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准内对原告予以治疗。这种只应采取限制性的治疗措施是被告应当遵从的合同义务。被告在对原告采取治疗措施时，没有按照双方的特别约定进行治疗，某些超出医保范围的治疗项目（比如癫痫刀手术）在客观上虽然对原告确实有治疗效果，但在采取治疗措施之前没有经过原告的同意，之后也没有得到原告的追认，其行为显然违约，对原告亦没有法律约束力。所以，被告应当就自己的违约行为给原告造成的损失予以赔偿。
（三）本案以调解方式结案，其结案方式在今天为处理普遍紧张的医患关系具有重要的启示意义。
本案能以调解方式结案关键在于被告认识到了自己有违约行为的存在，对原告造成的损失应当赔偿；其次也与法官的司法调解能力有很大关系。不妨试想一下，被告如果不愿坐下来调解，一审结束继续进行二审，直至走完所有的司法救济程序，势必对处于弱势地位的原告造成很大诉累，并将使双方矛盾扩大化，不利于社会的和谐与稳定。