浅析医疗损害赔偿纠纷案件中因果关系的认定

　　导言：医疗损害赔偿属于人身损害赔偿的范畴，适用于民事侵权的一般构成要件，即侵权行为、过错、损害后果及因果关系。其中，因果关系不仅是归责的基础和前提，对责任范围的确定也有重要意义，有时甚至是确定责任范围的直接依据。由于医疗损害赔偿案件中涉及医疗领域的专门问题较多，并且造成损害后果的原因事实也较为复杂，故而在因果关系的判断认定上较其它侵权行为更为难以掌握，因果关系的认定一直是医疗损害赔偿纠纷案件中的难点和焦点问题，、举证责任的分配及最后的审判结果上均有不同。有鉴于此，本文试从几个方面对医疗损害赔偿纠纷案件中因果关系的认定问题作一阐述，以期引起对此问题的广泛探讨。

　　一、医疗损害赔偿中因果关系的特殊性。

　　(一)民法上因果关系的一般概念

　　所谓因果关系是指人们从经验中总结出来的前后两现象之间的联系，如果前一现象的发生必须导致后一现象的发生，那么，我们就说这两个现象之间存在因果关系，其中前一现象是原因，而后一现象是结果。

　　民法上的因果关系，是侵权损害原因和结果之间的相互联系，它是存在于自然界和人类社会中的各种因果关系的特殊形式。其中，行为人自己的加害行为、他人(如被监护人、雇员等)的加害行为或者物之内在的危险的实现(如建筑物的倒塌)应当是损害发生的原因，受害人遭受损失则是前者的结果。此类因果关系的确定，是从已经发生的损害结果出发，查找损害发生的原因，因而具有逆反性的特点。[1]它主要包括三个方面的内容：一是构成事实上原因的行为和事件是否与责任主体有关;二是责任主体是否应当为此负责;三是责任主体在多大范围内承担民事责任。英美侵权行为法有法律上的因果关系和事实上的因果关系的划分，前者是指某一加害行为是否符合某一特定的侵权诉因的要件的问题，后者是指加害行为与损害之间的关系。大陆法系侵权行为法一般只规定事实上的因果关系，目前关于事实上的因果关系在大陆法系占主导地位的学说是相当因果关系说，我国《民法通则》没有对事实上的因果关系和法律上的因果关系的区别做出直接规定，但是在司法实践中，仍须在原因事实中区分出法律上有意义的原因作为判断是否归责的依据。因果关系的检验方法很多，在此不再赘述。

　　(二)医疗损害赔偿中因果关系的特殊性

　　医疗损害赔偿纠纷是指医患双方对医疗行为、医疗后果及其产生原因在认识上产生分歧，患方向医疗机构、卫生行政部门及司法机关控告或提起诉讼，要求追究责任、赔偿损失所产生的纠纷。医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，后者包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。[2]医疗损害赔偿中的因果关系同样体现着因果关系的一般特性，适用于因果关系的一般理论，但因医疗损害这一侵权本身的特点，使得因果关系体现出不同一般侵权行为的特殊性。

　　1、因果关系复杂，原因力不易判断。

　　由于医疗本身的特殊性和复杂性，在医疗过程中，影响医疗后果的条件很多，如医生的治疗行为、医院的设施、患者的行为、患者的病情、患者的体质、第三人行为等都可能成为损害后果的原因。在医疗损害因果关系中，一因一果的因果关系较少，而多因一果或者一因多果、多因多果的因果关系较为普遍。在多数情况下，数个原因的结合形态十分复杂，并非原因与原因间的简单相加，而是相互作用、相互影响、相互交叉、相互渗透，因此呈现出因果关系复杂的特性。由此而产生的另一直接结果，便是各种原因的原因力不易判断。国际卫生组织曾将造成患者死亡的原因区分为：直接原因、根本原因、辅助死因与诱因四种，可以看出医疗过程中引起损害结果的原因不只一端，那么在这些原因事实中，哪些起到的作用更大，哪些只是起到了辅助、推动或者加速的作用，则须结合具体案情具体判断。

　　2、因果关系的不可预见性强。

　　一般侵权中，实施了侵权行为，即可判断出可能会产生一定的损害结果，对于损害结果和其中的因果关系是较为明确的，但在医疗行为中，因果关系是否可以“预见” 则是一个难以判断的问题。医疗是属于高技术、高风险的职业领域，医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性和人类认知能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性。即使医生完全认真地履行义务，也可能无法保证达到“令人满意的结果”。某一治疗措施对甲很有效，对乙不仅无效可能还有害。这些医疗风险所造成的医疗损害结果的发生有些是确定的，有些是不确定的，因此在诊疗过程中，很多情况下，无论是医务工作者还是患者，都很难“应当”甚至“可能”预见到全部损害结果的发生。

　　3、原因事实中违法阻却事由的普遍存在。

　　违法阻却事由一般是指行为本身具有违法性，但由于法定或其他情形的出现致使行为本身的违法性消失的事由。基于医疗行为的特殊性，其原因事实中违法阻却事由较一般侵权行为而言更为普遍，甚至是一种常态。原因事实中的违法阻却事由主要包括以下两种情况：一是基于患者同意而产生的违法阻却事由。医疗机构及医务人员对患者进行的医疗活动，从简单的注射、清创，乃至复杂手术，大多对患者的身体权构成侵害，造成一定的损害结果，从其行为本身讲，因为对别人的身体权构成侵害，行为本身就具有违法性，但之所以这种行为不被认为是违法行为，就是因为获得了患者的同意，正因为有患者的同意，从而使行为的违法性得以阻却，医疗行为才不被认为是违法行为。二是因紧急救治而产生的违法阻却事由。在对一些危重病人或突发事故伤病员的紧急救治过程中，医疗机构及其医务人员可能不得不采取紧急的医疗措施，由此而对伤病员造成损害。，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置”。这种情况亦可产生违法阻却事由。在这种情况下，医疗机构及医务人员采取的紧急措施，往往是为了挽救伤病员的生命，实行救死扶伤的人道主义，主观上不存在过失，其采取的紧急措施，尽管会对伤病员造成一些损害结果，却是在当时紧急情况下最好的医学措施，是依法进行，其损害结果在挽救生命的目的下，损害的违法性消失，违法阻却事由产生。在此时，虽然在事实上医疗行为与损害结果之间存在因果关系，但不能作为医疗机构承担民事责任的依据。