习惯法国家如何处理医疗事故和医疗纠纷

　　习惯法是英联邦、美国等国家沿袭使用的传统法律，而我国是属于成文法国家。习惯法国家和我们成文法国家最大的区别是他们的司法原则存在于案例之中，存在于法庭的审案过程中，并总是从过去的案例中寻找当前判案的依据，或通过对过去案例中司法原则的解释来帮助审理眼前的案子。习惯法国家对医疗事故或纠纷的处理以司法途径为主，医疗事故或医疗纠纷的处理最终都要涉及到赔偿问题，需要分清赔偿责任。以下就习惯法国家确定这些法律责任的一些原则思想做一简介，借此对他们的司法传统窥见一斑。

　　1.关于民事责任

　　⑴诉讼时限：诉讼必须在一定的时期内提出才有效，这就是在立法中所规定的"诉讼时限"。因诉讼类型及诉讼地点的不同，诉讼时限也有区别的。如果申诉人有智力障碍或先前不知道某些关键事实，也允许诉讼时限更长些。未成年人的诉讼可在满成人法定年龄后三年或六年内提出。提起诉，所以开庭以前可能要花好几年时间做准备。

　　⑵诉讼费用：人身伤害诉讼是非常昂贵的。在澳大利亚，对原告和被告通常都要花费约每个审判日3000~6000澳元(约1.9~3.7万元人民币)，还不包括审判前耗去的费用。败诉方必须承担其所有的费用，并且支付一定比例的胜诉方费用(通常称作"税费")，当然还必须付清已判决的全部赔偿。胜诉原告获得赔偿，并应承担自己诉讼中所支付费用的一半或三分之二。胜诉被告不必赔偿，但必须支付自己在诉讼中费用的一半或三分之二，造成较重的经济负担，不像胜诉原告那样可以得到一笔赔偿。因此，所有没有法律救助的原告和所有没有保险的被告，都处于一种将付出巨大经济代价的风险之中。职业补偿保险可为被告支付诉讼费用，并支付一定限额的赔偿。

　　⑶举证责任：民事诉讼中的原告负有法定的"举证责任"，即举出证据来证明被告有罪，原告必须证明所有的基本指控有极大的可能属实--即属实的可能远远大于不属实。同时，任一被告都假定为无罪，并且如果相应的证据不成立的话，被告就会被判决为无罪。在某些特殊情况下，如被告指控原告也负有共同过失时，被告方也就相应地负有"举证责任"。

　　⑷基础责任：下列情况可成为被诉的基础，患者可起诉要求赔偿：①当他们头脑清醒时，未征得他们的同意就进行治疗;②当他们头脑清醒时，被违反意愿地限制身体自由;③由于医疗机构、医生或其他医务人员未提供适当的医疗而造成实质性的身体、精神、财产或经济的伤害或损失;④未经个人或司法当局同意就公开个人的隐私，起诉缘由为破坏隐私、违约;⑤公开有损患者名誉的声明或信息;⑥故意造成精神损害(精神打击);⑦未按法律规定的要求进行治疗。

　　2.关于民事过失

　　⑴合理行为与不合理行为：民事情况下的过失是指在当时以公认的标准来判断，某种法律责任被某种不合理的行为破坏了。这种过失既可由行为引起，也可由语言引起。所以，医务人员在诊断、治疗和咨询时必须运用合理的技术和疗法，而且应该语言恰当。在法律概念上，合理的与不合理的行为是有特定含义的。民事过失中所说的合理治疗是一个客观(外部)标准，而不是主观的(纯个人的)。法律并不要求十全十美或最高水平的技术，但确实要对错误行为进行纠正。仅仅说被告尽了最大的努力是站不住脚的。大多数针对民事过失的指控似乎都源于快速但却粗心的行为，但如果主要的临床判断是不合理的，即使是经过深思熟虑的决定也可能被认为是过失。对过失的判断总是与引起损害的事件相关联的，并不是对整个职业生涯的判断或结论。那种"某位医生素来就认真仔细"的说法与发现一件过失是无关的。

　　那么，哪些情况属于法律认可的"合理"的呢?某医生只要在相同的应用情况下选择或采用某一负责的专家群体所支持的方法或常规，就是合理的，不必是医学界的多数或全体的支持。如果采用与某种公认的专业观点相抵触的做法，就是不合理的，除非有某种合理的依据使该医生拒绝公认的做法。发生不尽人意的治疗后果本身是不足以提起诉讼的。如果一切该做的都做到了，患者死于本身固有的疾病风险，就不存在责任破坏和失职。法律承认临床实践中的许多不确定性和不可预见性，以及它发展、变化的性质。评价治疗或技术是否符合标准应基于临床决策时已有的知识和当时的临床实践水平，决不能以事后新发展的技术和知识或审判时的技术水平作为判断标准。

　　⑵专家证据作用：。这些专家作为各方请来的证人，要在诉讼中提供科学依据，。，是其他医务人员也支持的做法。。

　　⑶因果关系的概念及其证明：如果伤害并不是由过失行为或失职直接引起，或不是实质性的主要原因，这种过失行为是不能成为起诉对象的。比如一名护士未经核对给患者用药过量，是一种失职行为，但未造成不良后果，对其起诉便是没有意义的。为履行举证责任，原告必须摆出证据，直接或间接地证明被告的过失或失职是造成损害的直接或主要的原因。

　　⑷负责后果：对过失行为承担责任只是对失职造成的可以合理预见的后果而言的，不对那些不能合理预见的后果负责。在事件当时能多大程度地合理预见后果是一个非常困难但法庭又必须解决的问题。从法律上讲，医疗小组的每个成员对患者的治疗都负有责任。比如，一般医院在雇佣合同上会要求护士或低年资医生应执行上级或高年资医生的医嘱。但是，如果上级医生下达的医嘱是"明显错误"的，这种"明显错误"是一名合格的低年资医生能够并应该认识的，是可危及患者生命的，此时，他在法律上对患者所负的责任就优于对上级医生所负的执行医嘱的责任。如果他没有及时问清楚有关问题就执行了这种明显错误的医嘱，在受到过失起诉时就没法辩护。在这种情况下，上级医生会因下达错误医嘱被判过失，低年资医生也会因执行错误医嘱而被判过失，医院也因其雇员的行为负有替代过失。

　　3.关于对治疗及临床试验的同意

　　⑴一般原则：通常情况下，医务人员必须征得患者或其法定代理人的同意，才对其实施治疗或临床试验。当然，在有些特殊情况下，如传染病和精神患者，即使没有征得患者同意，甚至违背患者意愿，但已有立法规定可以授权某些特殊种类的治疗，如对精神病患者的立法、对传染病患者强制隔离治疗的公共卫生立法等。如果患者能够明白医生的建议，他就具有同意拒绝诊疗措施的法律能力。患者的监护人应根据他们的被监护人的最高利益，有权同意或拒绝治疗。但对救命的措施是否可自愿选择争议很大。一种观点认为患者在住院期间可以拒绝救命措施。另一种观点认为患者在住院期间无权拒绝救命措施，因为这样做就动摇了医院及医务人员对患者负有责任的法律地位。有些习惯法国家已通过了所谓"生存愿望"和"自然死亡"的立法，以及住院期间拒绝救命措施的权利范围。

　　⑵对诊疗措施一般性质的同意：患者对治疗的同意一般应以书面证据为凭。在有争议的情况下，，如医生与患者的谈话。如果患者没有先从广义上同意诊疗措施的一般性质，医生的治疗就是完全未征得同意，并导致故意违法的起诉，总的罪名为"人身侵权过失罪"，各分别罪名有"施暴"、"殴打"、"非法监禁"等。如果患者从广义上对诊疗措施一般性质的同意是通过医方的误导获得的，那么诊断治疗活动仍然构成上述罪名。

　　⑶对患者进行身体限制的法律指南：有些微妙的情况较难处理，一方面限制患者可能会有"施暴"、"殴打"和(或)"非法监禁"的风险;另一方面如不限制患者又可能导致"过失诉讼"的风险。对解决这一问题，一般采取下面这些办法：①明确职业责任;②判断必要性;③预测可能的危险;④切忌常规采用;⑤不要只图方便;⑥保持完整的病历记录;⑦引申辩护，即没有法律条文明确指出具体情况时，对非法监禁诉讼的辩护就必须从需要预防伤害方面引申。

　　⑷对患者"合理"提供信息的义务：如果患者已被告知要做的诊疗操作总的情况，对"施暴"等罪名的起诉就不能成立。但是，如果法庭确认告知患者的信息太少(即不合理的少)，患者如果知道更多就会拒绝治疗，这时，对过失行为的起诉就会成立。那么，到底要告诉患者多少细节才算"合理"，是有很大争议的，。"父权论"思想和一种"自决论"思想之间所采取的倾向。"父权论"、仲裁机构或临床医生有权决定什么是患者的最高利益;"自决论"思想是指患者有权决定是否接受或拒绝治疗措施，而不管是否符合自己的最高利益。近些年来，很多观点都被采纳过。总的来说，"父权论"思想;，尤其就思维正常的患者而言;澳大利亚则在英、加之间变来变去;新西兰也比较侧重患者的自主权。已有大量的案例体现两种思想的影响，从同时采取两个不同的立场到采取二者任何一个立场，都有案例可以说明。

　　来源：周简.临床误诊误治，2000，13(3)：165.

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