医疗事故鉴定申请书样本
发布时间：2019-08-27 11:51:15
核心内容：你是否想要知道怎么填写医疗事故鉴定申请书，本文将为您提供一份医疗事故鉴定申请书样本。医疗事故鉴定申请书样本格式是怎样的，医疗事故鉴定申请书样本应包括哪些内容，想了解医疗事故鉴定申请书样本，见下文。
医疗事故鉴定申请书样本
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
×××卫生局
申请人：×××
××年××月××日
附：证据材料____。
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